机关事业单位基本医保常见问题解读2016.1.5.docVIP

机关事业单位基本医保常见问题解读 一、怎样合理选择门诊定点？ 机关事业单位人员门诊就医时，可选择一家市（部队）三级及以下医疗机构办理门诊定点签约手续。选择不同级别医疗机构，待遇水平不一样。 基本医保待遇：不同级别医疗机构的年度起付线、报销比例均不同，其中市（部队）三级医疗机构年度起付线1200元，报销比例为35%；一级二级起付线700元，报销比例55%；社区医疗机构起付线400元，报销比例60%；年度最高支付限额为2400元。 补充医保待遇：在签约医疗机构发生的医疗费用，参保人先享受基本医保待遇，然后补充医保资本再分别给予一定比例的补充报销。补充报销后，除在职人员在三级医疗机构门诊就诊报销比例较低，其余与原公费医疗报销比例基本一致。同时，提高年度最高支付限额。 因此，我们建议大家根据病情，尽量选择三级以下基层医疗机构作为门诊定点，以便降低个人负担。 二、为何市三级医院门诊报销比例相对较低？ 主要基于两个方面的考虑：第一，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确要求推动建议分级诊疗制度，减少三级医院普通门诊就诊人次，做到“小病进社区，大病按需进医院”。第二，从全国情况看，绝大多数城市只允许门诊定点在基层卫生服务机构。因此，通过提高基层报销比例、降低三级医院报销比例的办法，引导大家到基层就诊。 另外，考虑到过去公费医疗时部分单位选择了市三级医院作为定点，因此改革后门诊定点保留了市三级医院，并使退休人员门诊待遇不降低。 三、为何门诊定点不能选择齐鲁、省立医院等省级三甲医院？如果病情复杂能转诊吗？ 主要有两个方面的原因：一是改革是向企业职工基本医保并轨，而企业职工医保门诊定点就只能选择市三级以下医疗机构，如果放宽至省三甲医院，那意味着我市将有近200万企业职工也可以定点到省三甲医院，势必造成过度集中，不符合国家“小病进社区、大病按需进医院”的改革方向。二是原公费医疗门诊定点也只能设在市级以下医院。 需要提醒的是，对门诊选择在基层社区卫生服务机构参保人，如果出现病情复杂、难以诊疗的情形，可以通过转诊至齐鲁、省立、省中医等部分省级三甲医院就诊，起付标准同市三级医院，基本医保报销比例较市三级医院降低5个百分点，补充医保报销后接近原公费医疗水平。 四、为何我市门诊待遇与省直机关有差别？ 省基本医保与市基本医保门诊制度模式不同，门诊待遇分为普通门诊和门规，省里门规病种只有4种（尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗及相关治疗、器官移植后抗排异治疗、精神病），但普通门诊报销比例较高；而我市门规病种有23种（包括糖尿病、高血压、冠心病等多发病），保障水平较高、但普通门诊待遇水平相对省里较低。 门诊待遇由基本医保和补充医保两部分组成。省里门诊的基本医保待遇比我市高，主要由于省直机关公费医疗改革是与省管理的央属企业(电力、电信、银行等单位)职工医保并轨，而我市公费医疗改革则是向我市管理的省属以下企业、困难企业、个体从业人员医保并轨，省里的人均筹资标准是我市的2倍多。因此，在基本医保待遇有差距的情况下，尽管我们在补充医保方面做了很大努力，但仍无法做到与省直机关完全一致。 五、为何实行基本医保后，一些原来公费医疗能报销的药现在不能报销了？ 基本医保实行药品目录制度，药品分为甲、乙两类，由国家和省统一规定，其中甲类药品由国家规定，乙类药品国家规定的占85%，省规定的占15%。原公费医疗药品有1107种，实行基本医保后药品种类达2413种，基本上涵盖了目前临床使用的大多数药品。之所以有些药原公费医疗能报销现在不能报销了，是由于过去个别公费医疗机构采取变通的办法给部分人员使用了目录外药品。实行基本医保后，不允许搞变通。因此，我们建议，大家可以根据病情，结合医嘱，尽量使用目录内的药品。 六、门规是什么？为何申请门规设置了严格的标准条件？门规必须要办吗？ 门规是“门诊规定病种”的简称。之所以设立门规，主要是为了减轻部分病情较重、需要长期服药或在门诊治疗的慢性病患者的医疗负担。我市规定了23种门规病种，经过鉴定达到标准后，可以参照住院标准予以报销。 办理门规需要先对病情进行鉴定，部分病种鉴定标准高于临床诊断标准，主要原因由两个：一是门规的适用对象主要是病情较重的慢性病患者。二是对于高血压、糖尿病、冠心病等常见病、多发病、鉴定标准与临床诊断标准相同的话，门规病人会成倍增长。据统计，我国高血压发病率高达23.46%，糖尿病发病率达11.6%。2008年我市门规医疗费用支出曾一度达到基金总支出的48%，造成当年基金超支。 需要提醒的是，从公费医疗历史数据看，年度门诊统筹报销限额基本能够满足大家的医疗需求，报销比例、药品目录也与门规基本一致，因此大多数人员使用门诊统筹就足够了，没有必要去办理门规。另外，由于门规可以自行选择医疗机构，加之我市医疗资源丰富，在试点中发现一些