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温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表 市（县、区） 温劳鉴〔 〕 号 姓 名 性 别 出生年月 身份证号码 单位名称 单位地址 单位电话 职工电话 申 请 鉴 定 或 确 认 事 项 （打√） □1、工伤评残。 □5、因工伤导致其他疾病确认 □2、因病非因工劳动能力鉴定 □6、医疗期满延长停工留薪期确认 □3、非法用工单位职工伤残鉴定 □7、配置或更换辅助器具确认 □4、护理依赖确认 □8、复查鉴定 工伤认定结论 工伤认定书编号 伤病发生时间 医疗诊断结论 申请事由及伤病诊治过程简述（可附页）： 申请人签章： 年 月 日 医疗诊断证明书、身份证复印件粘贴处 医疗专家组检查摘要： □根据国家《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定标准致残程度分级系列（ ）规定，被鉴定人符合（ ）级伤残，护理等级为（ ）护理依赖。 □根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度标准（试行）》（ ）规定，被鉴定人（ ）完全丧失劳动能力条件。 □确认意见： 医疗专家签字： 年 月 日 市 定 劳 委 动 员 能 会 力 结 鉴 论 □经审核，被鉴定人（ ）完全丧失劳动能力条件。 □经审核，被鉴定人致残程度鉴定为（ ）级，护理等级为（ ）护理依赖 年 月 日（盖章） 备 注 注意事项 准确填写表格后，被鉴定人应按要求提供身份证原件与复印件、县级以上医院治疗病历和医疗诊断证明书及各种检验报告单（片）等相关资料，工伤职工还应提供工伤认定结论书复印件。精神病患者，需提供5年以上系统治疗病历资料及精神专科医院出具的医疗诊断证明书。鉴定结束后，复印件留存归档。 若对本鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论之日起15日内，向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。 在劳动能力鉴定结论作出满1年后，认为伤残情况发生变化的，可以申请复查鉴定。 参加劳动能力鉴定时，被鉴定人要服从工作人员安排，自觉配合医疗卫生专家检查。 经鉴定后，申请鉴定的单位和个人应按劳动能力鉴定通知书指定时间、地点，携带身份证前来领取鉴定结论。 温州市劳动能力鉴定委员会 温 州 劳 动 能 力 及 相 关 事 项 鉴 定 确 认 表 温州市劳动能力鉴定委员会制 病退鉴定填表说明 1、表格左面除“温劳鉴定[ ] 号”、“工伤认定结论”、“工伤认定编号”不用填写外，其他相关栏目都要填写或粘贴；表格右面栏目不用填写。 2、在“申请事项及伤病诊治过程简述”栏目中要以申请报告形式填写，例如下（供参考）：本人于××××年×月，因××病（伤）到××医院治疗，（简要说明治疗过程，如有无做手术等），被诊断为××（病、伤），（再说明一下出院继续治疗情况）。现影响了劳动能力，故申请要求参加劳动能力鉴定，请予受理。签章（名），个人申请的要按手指印。 3、填好表格后，连同相关材料于3、7、11月的10日至20日报送市劳动能力鉴定委员会办公室，办理缴费手续。 温州市劳动能力鉴定委员会办公室 伤残鉴定填表说明 1、表格左面除“温劳鉴定[ ] 号”不用填写外，其他相关栏目都要填写或粘贴；表格右面栏目不用填写。 2、在“申请事项及伤病诊治过程