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* * 相关病理生理基础（二） 肾功能障碍 肾功能障碍 病 因 肾小球 肾小管 原发性肾小球病变 继发性肾小球病变 感染性 非感染性 缺血性肾病 肾间质 肾血管 缺血性损害 肾毒性损害 肾功能障碍 泌尿功能紊乱 肾小球 功能 异常 肾小管 功能 异常 肾小球 滤过率 降低 滤过膜 通透性 改变 缺血、缺氧 肾毒性物质 VitD3 生成障碍 肾素分泌增多 甲旁素排出障碍 激肽释放酶和前列腺素 促胃液素灭活减弱 促细胞生成素减少 内分泌功能 紊乱 肾功能障碍 肾功能障碍 肾小球 滤过功能 肾小球 滤过率 血肌酐测定 血尿素氮 测定 血清胱抑素C 血β2微球蛋白测定 A B C D E 肾小管最大重吸收量 肾小管最大排泌量 鸟氨酸测定 尿渗透压 尿浓缩稀释试验 尿比重 肾功能障碍 近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定 肾小管功能检查 溶菌酶和β微球蛋白 自由水清除率 少尿的鉴别诊断 肾功能障碍 诊断指标 肾前性 肾性 尿比重 1.020 ～1.010 尿渗透压（mmol/L） 500 ～300 尿钠浓度（mmol/L） 10 20 尿肌酐/血肌酐 40 20 尿尿素氮/血尿素氮 8 3 血尿素氮/血肌酐 20 10~15 肾衰竭指数 1 1 钠排泄分数 1 2 尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型 脑功能障碍 脑功能障碍 病 因 结构的改变 出血、损伤 酸碱改变 水电解质平衡紊乱 脑血管病变 生理及病理损害 外伤、炎症 渗透压的改变 心血管疾病 甲亢危象或甲减 物理及缺氧性损害 外源性中毒 脑功能障碍 脑功能评估 临床观察 生物化学标志物 神经影像学 脑血流 体温变化 神经电生理 颅内压 脑组织氧 脑功能障碍 脑保护策略 降低细胞缺氧的 兴奋毒性 建立侧枝循环 抑制炎症反应 抑制细胞凋亡 应激状态下的代谢紊乱 应激后代谢紊乱 代谢改变的特点 打破了生理状态下分解代谢与合成代谢的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖；脂肪的动员与分解加速；骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、丢失。 应激后代谢紊乱 评估指标 1、能量消耗测定 Harris-Benedict公式： 女：BEE(kcal/24h)=655+9.6W(kg)＋1.9H(cm)－4.7A(yrs) 男；BEE(kcal/24h)=66+13.7W(ke)＋5.0H(cm)－6.8A(yrs) 应激后代谢紊乱 2、氮平衡测定 氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/24h)－[尿排氮量(UUNg/24h)＋2～4] 评估指标 应激后代谢紊乱 评估指标 蛋白质（g／L） 正常浓度 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 ALB 35~50 28～35 27～2l 21 转铁蛋白 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 1.0 前蛋白PA 0.1~0.4 0.1~0.15 0.05~0.1 0.5 3、内脏蛋白水平测定 应激后代谢紊乱 评估指标 4．肌酐身高指数 CHI= 小时尿液中肌酐值 （%） 身高相应的理想肌酐值 正常 LBM轻度缺乏 LBM中度缺乏 LBM重度缺乏 CHI 90％ 80％～90％ 60％～80％ 60% CHI判断标准 应激后代谢紊乱 代谢支持原则 严重应激状态后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱。一方面使机体营养状况迅速下降及发生营养不良，由此影响预后；另一方面由于代谢紊乱使常规的营养补充受到限制。 代谢支持的原则 应激后代谢紊乱 代谢支持原则 （1）存在明显容量不足、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。 应激后代谢紊乱 代谢支持原则 （2）符合营养支持的重症患者，及早开始营养治疗。 （3）营养供给考虑到机体代谢与器官功能的耐受能力，应激早期以适应性低热卡为原则，并提高热氮比。随着病情与代谢状况的稳定逐步调整。 应激后代谢紊乱 代谢支持原则 （4）肠内营养是首先考虑选择的营养支持途径，不耐受或不充分者，给予肠外途径或添加部分肠外营养的方式实现有效营养供给。 应激后代谢紊乱 代谢支持原则 （5）可考虑应用特殊的药理营养素和代谢、免疫调理剂调控炎症与代谢反应。 *