第一季度医疗质量及.doc

平凉市中医医院2012年第一季度医疗质量 及医疗安全分析评议会议 时间：2012年4月27日下午3时30分 地点：行政楼四楼会议室 参加人：郭林选 杨家蕊 王全民 蔡世桥 李喜梅 多晓燕 孙凤莲 黄 丽 彭 亮 高广林 王社会 刘 勇 张冬梅 何栓勋 曾海平 朱 凯 赵晓黎 马 兰 刘 乙 黎玉喜 张 婕 禹 涛 马慧琼 周国义 王永杰 万丽琴 程 洁 程文科 巩晓东 苏江波 刘进虎 景存玲 徐玉琴 雍玉琴 李 茹 张建力 李 婧 张荣平 张晓兰 石瑞霞 魏宏卫 主持人：王全民副院长 中心发言人：医疗安全管理委员会主任王全民 特邀区卫生局领导参加指导会议 主题：1.一季度医疗质量检查结果汇总分析 2.通过个案分析，总结发生医疗纠纷最常见的薄弱环节 一季度医疗质量管理小组对全院业务工作进行了全面检查。根据检查结果，结合曾经发生的医疗纠纷个案分析，针对最常见的漏洞和缺陷，制定相关的整改措施，积极落实。全面提高医疗质量，保障医疗安全，减少纠纷发生率。现将分析结果汇总如下： 一、质控方面： 2012年第一季度全院共归档病历2922份，返修病历704份，平均返修率达24%。平均返修率最高的科室为53%（外科），平均返修率最低的科室为7%（儿科）。 第一季度病历按时归档的有儿科，骨一科2-3月按时归档，骨二科3月按时归档，其他科室均延迟归档。病历书写质量整体较好的科室有儿科、内二科；病历书写质量整体较差的科室有外科。 存在问题主要有： 1.漏字、错字、叠字、漏签现象普遍存在。 2.病历记录时间12小时和24小时混用；病程记录年、月、日出现错误。 3.病历内患者姓名、性别、年龄前后不符时有发生。 4.女性患者不写月经史，以绝经等一代而过。 5.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点，比较突出的是外科。 6.中医诊断、中医辨证、鉴别诊断的准确性偏低，立法、方药相互矛盾经常出现，中医辨证的症状缺乏来源依据，这部分内容没有和病历很好的容为一体，在病历整体中显得成了累赘，严重影响病历质量的提高，全院各科室均存在此类问题，只是程度不同罢了，比较突出的有外科、眼科、骨二科。 7.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高，各科室均存在此类问题。 8.血液及血液制品使用患者，病毒五项检查不全，有缺项。血液制品科室均有此类问题发生。 9.治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事；中途用药变化病程记录无解释及说明。 10.出院医嘱书写不规范，只写“今日出院”。 11.个别病历，患者住院半月之久，药品费用上千元之多，长期医嘱、临时医嘱均无记载（骨二科）。 12.有个别病历在书写时将中西医诊断依据及鉴别诊断缺失（外科、妇产科）。 13.会诊患者，无会诊记录，对会诊结果及执行情况病历内没有记载，对会诊诊断也无补充，全院均存在此类问题。 以上存在的各种问题，在以前每月归档病历质量检查时均给以纠正，但没有引起各科室足够重视，未能对提病历书写质量起到促进作用。曾多次建议病历质控要以书写环节质控为重点，加强各科室质控人员和力量，才能从根本上解决病历书写过程中存在的各类问题。 在架病历质量分析汇总：主要是通过平时检查和业务院长大查房了解的 情况，对存在的问题进行分析： 1．病历书写质量不高。其原因如下:①主管大夫忙于应对患者，无暇顾及病历书写，均由下级医师完成病历书写，且疏于对下级医师指导，要求不严，病历书写质量下滑在所难免。②下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。③下级医师对患者的日常检查不到位，只是听取患者的口述，不能将各项实验室检查和临床紧密结合，进行综合分析，判断病情，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录，而是以粘贴复制，形成雷同的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。 2．病历书写的及时性有待进一步提高，通过检查发现大多数科室病历书写及时性不够，没有按住院患者入院6小时完成首程，24小时完成住院病历，同时病程记录也不是当天完成，这需要科室质控小组督促检查，以提高病历书写的及时性。 3．对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。①漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；②病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别、病程记录时间等；③病历记录时间应以24小时为准，病历内有以12小时记录，还有以12小时和24小时混用现象并存。④中医辨证准确率不高，缺乏中医辨证的依据，如四诊无来源。⑤皮试医嘱和执行医嘱同时间开出，没有执行皮试医嘱早于执行医嘱30分钟的告诫。⑥医疗告知