产科急症 (98p).pptVIP

子宫切除术 若经上述处理无效，为抢救产妇生命，全子宫切除术是最快、最有效的措施。 近年来急症全子宫切除已有所下降，而胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。 各种处理方法的选择 主要取决于医师的临床经验，个人技术及设备。 现代药物治疗是首选治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血。前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径，并提高了药物治疗产后出血的成功率。 外科处理虽可治疗各种原因所致的产后或剖宫产后所致的严重出血，然而缺点如髂内动脉结扎失败率高、术后再出血发生率高、需要麻醉及存在手术并发症等。 其中五步盆腔血管结扎法优于髂内动脉结扎术。当盆腔血管结扎无效且持续出血时，则需进一步手术切除子宫，作为挽救生命的措施。 选择性动脉造影栓塞术可快速而有效地治疗严重产后出血，且并发症少，特别适用于血流动力学参数不稳定，严重后腹膜血肿或盆腔粘连以致手术结扎血管困难者。栓塞术应先于髂内动脉结扎及子宫动脉结扎术，因一旦手术结扎血管失败，很难再行动脉造影栓塞术，相反动脉造影栓塞术失败仍可行手术治疗. 纵向捆压子宫缝线术 即B-Lynch外科缝线术，针对产后宫缩乏力需急行开腹处理或剖宫产术中子宫收缩乏力性出血。 该手术比动脉结扎术简单易行，不切除子宫，不影响月经恢复，保留生育能力。 缝合后前面观 缝合后后面观 胎盘因素所致的出血 治疗的关键是及早诊断和尽快去除致病因素的存在。 胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。 方法 重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。 胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。 如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。 胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。 诊 断 产科出血诊断和鉴别诊断可按 5T法进行 Tone（子宫张力） 多为产后出血原因，占70%。 Trauma （损伤） 占产后出血的20%，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。 Tissue（胎盘问题） 占产后出血的10%，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。 Thrombin（凝血机制障碍） 见于很多产科合并症。 Tumor（肿瘤） 如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。 失血量的测定及估计 目测法 应用目测法计算产后出血量往往少算了50%的出血量。故实际出血量=目测法x2 称重法 分娩后敷料重—分娩前敷料重=失血量（1.05克=1ml) 容积法 面积法 每1cm2 =1ml失血量 据休克指数估计失血量 休克指数=脉率÷收缩压 指数=0.5 血容量正常 指数=1 失血量10%—30%（500-1500ml) 指数=1.5 失血量30%—50%（1500-2500ml) 指数=2.0 失血量50%—70%（2500-3500ml) 出血20%(1000ml） BP不降、心跳加快 出血30% (1500ml） BP下降、出现休克症状 出血40% (2000ml） BP明显下降、重度休克 注意 （一）宫缩乏力性出血 常为分娩过程中宫缩乏力的延续 胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出 宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少 有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出 特点为子宫松软、体积大，多为间歇性阴道流血,宫缩时有阴道出血呈暗红色。 （二）胎盘因素出血 胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。 胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。 如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。 如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。 如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。 胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。 (三）软产道损伤性出血 出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝,与子宫收缩关系不密切。 出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。 检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂伤及出血部位。 宫颈裂伤 多发生在两侧，也可呈花瓣状，严重者延及子宫下段。　 阴道裂伤 多发生在侧壁、后壁和会阴部. 会阴裂伤 按程度分3度。 外阴血肿 累及阴部动脉的分支，出血发生于盆隔的致密层下方.引起阴唇肿胀，张力增大，会阴部剧烈疼痛，血肿呈紫黑色。 阴道血肿 当出血发生于盆隔上方，形成肿块突入阴道时即形成阴道血肿。血肿确切的大小以及失血量常常难于正确估。