4肝性脑病 - 肝性脑病.pptVIP

肝 性 脑 病hepatic encephalopathy,HE 教学目标 掌握肝性脑病的临床表现、治疗要点、常用护理诊断及护理措施 熟悉病因和发病机制，诊断要点 了解实验室及特殊检查 相关名称 门体分离性脑病（porto-systemic encephalopathy） 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE） 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担。 四、 临床表现 五、实验室和其他检查 六、 诊断要点 1、严重肝病 和（或）广泛门-体静脉侧支循环 2、精神错乱、昏睡或昏迷 3、肝性脑病的诱因 4、明显肝功能损害或血氨增高 5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变 七、治疗要点 七、治疗要点 八、主要护理诊断/问题 九、护理措施 一般护理 九、护理措施 2、加强护理，提供感情支持 九、护理措施 九、护理措施 九、护理措施 乳果糖：轻泻－每日排便2～3次；产气较 多,易出现腹胀、腹痛、恶心、呕 吐,也可引起电解质紊乱，宜从小 剂量开始。 新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不 宜超过1个月 大量输注葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰 竭和脑水肿 九、护理措施 照顾者的教育和指导 1、评估照顾者存在的困难和应对能力 2、给照顾者提供各种社会支持 九、护理措施 昏迷病人的护理 用药护理 谷氨酸钾：肝肾综合症、尿少、尿闭慎用以防血钾 过高 谷氨酸钠：严重水肿、腹水、心力衰竭脑水肿时慎 用 精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、 面色潮红等；精氨酸系酸性溶液,含氯离 子,不宜与碱性溶液配伍。 * * 严重肝病 代谢紊乱 主要 临床表现 意识障碍 行为失常 和昏迷 中枢神经 系统功能失调 一、概 念 肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化 肝癌 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎、药物性肝炎 急性或爆发性肝功能衰竭阶段 严重胆道感染 二、 病 因 妊娠期急性脂肪肝 三、发病机理 两个主要病理基础 各种原因 致肝脏严重病变 肝脏解毒功能减弱 侧支循环形成 （一）氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：产氨4g/天 氨的吸收：NH3弥散入肠粘膜 游离的NH3有毒性， 且易通过血脑屏障 肾脏：肾小管上皮细胞、谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨 NH4 NH3 H+ OH- + 大部分：尿素 尿素酶 NH3 小部分：蛋白质 细菌 NH3 pH6 pH6 2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 ?-酮戊二酸+NH3 ATP 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 ATP 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 （一）氨中毒学说 清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 二、肝性脑病时血氨增加的原因 （一）氨中毒学说 三、氨对中枢神经的毒性作用 干扰脑的能量代谢 ATP 减少，脑细胞能量供应不足。 生成大量谷胺酰胺，谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质，缺少则使大脑抑制增加。 氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 （一）氨中毒学说 诱因： 摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 （一）氨中毒学说 （一）氨中毒学说 （二）假性神经递质学说 兴奋性神经递质 : 去甲肾上腺素 多巴胺、乙酰胆碱 谷氨酸和门冬氨酸 抑制性神经递质 : 5－羟色胺 ?－氨基丁酸 酪氨酸、苯丙氨酸 ?-羟酪胺、苯乙醇胺 （假神经递质） 肠菌脱羧酶 酪胺 苯乙胺 ?-羟化酶 相似 肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍 次级神经元兴奋 真性神经递质 突