2012年残疾人康复需求.docVIP

附件1 残疾人康复需求调查表 阿克塞 县 红柳湾镇 乡镇 民主社区居委会 （社区）村 姓 名 身份证号码 性别 男□ 女□ 民族 户口类别 农业□ 非农业□ 监护人姓名 联系电话 是否持有第二代残疾人证 有□ 无□ 家庭住址 医疗保障情况 享受城镇职工基本医疗保险□ 享受城镇居民基本医疗保险□ 享受新型农村合作医疗□ 得到医疗与康复救助□（相关内容在下栏中对应填写） 有其他医疗保险□ 费用全部自理□ “√”，没有的划“无”_________ 残疾类别 视力□ 听力□ 言语□ 肢体□ 智力□ 精神□ （孤独症□） 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 生活自理程度 完全自理□ 需它人部分帮助□ 完全依赖他人帮助□ 主要生活来源 个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□ 享受最低生活保障□ 享受五保供养（农村）□ “√”，没有的划“无”_________ 康复需求 康复医疗 医疗诊断□ 残疾评定□ 白内障复明手术□ 人工耳蜗植入□ 肢体矫治手术□ 理疗□ 传统医疗□ 医疗、康复护理□ 精神病服药□ 家庭病床□住院□转诊□ 功能 训练 视力 盲人定向行走训练□ 低视力视功能训练□ 听力语言 听觉言语能力训练□ 言语矫治□ 双语训练□ 手语指导□ 肢体 运动功能训练□ 生活自理训练□ 社会适应训练□ 智力 运动能力训练□ 感知能力训练□ 认知能力训练□ 生活自理训练□ 精神 孤独症 工（农）疗□ 社会适应训练□ 作业治疗□ 娱疗□ 感觉统合训练□ 认知能力训练□ 生活自理训练□ 辅助器具 视力：助视器□ 盲杖□ 盲人书写用具□ 盲人报时用具□ 其他□ 听力：助听器□ 人工耳蜗□ 其他□ 言语：语言训练器具□ 会话交流用具□ 其他□ 智力：认知图片□ 认知玩具□ 启智用具□ 其他□ 肢体：生活自助器具□ 辅助坐、卧、翻身、站立器具□ 拐杖及助行器具□ 轮椅□ 防褥疮垫□ 集尿器具□ 坐便器具□ 阅读书写器具□ 装配假肢□ 装配矫形器□ 康复训练器具□ 其他□ 精 神： 文体用品□ 其它服务：购买□ 租借□ 咨询□ 信息□ 维修服务□ 家居环境无障碍改造□ 指导制作辅助器□ “√”，没有的划“无”_________ 心理服务 心理咨询□ 心理治疗□ 家庭成员心理支持□ 知识普及 培训残疾人□ 培训亲友□ 家长学校□ 普及读物□ 知识讲座□ 社会宣传□ 其他需求 家居环境无障碍改造□ 指导制作辅助器具□ 指导家庭康复训练□ 其他□ 残疾人已接受康复救助与服务情况 助视器□ 定向行走训练□ 助听器□ 白内障手术□ 聋儿语训□ 人工耳蜗手术□ 专业言语训练□ 安装假肢□ 轮椅捐赠□ 拐杖捐赠□ 参加社区康复训练□ 医疗服务与救助□ 家庭康复训练□ 心理咨询□ 减免参加农合或医保经费□ 配发辅助器具□ 儿童康复训练救助□ “√”，没有的划“无”_________ 已接受康复医疗或康复救助项目 国家□ 省级□ 市级□ 县级□ 项目名称 附件智 力 残 疾 遗传脑疾病内分泌障碍惊厥性疾病新生儿窒息早产、低体重和过期产 发育畸形营养不良母孕期外伤及物理伤害产伤工伤交通事故其他外伤中毒与过敏反应不良社会文化因素其他原因不明 发展商（0-6岁）（岁） . ≤25 极重度 26-39 重度. 40-54 中度. 55-75 轻度 智商（7岁以上）、（岁以上） . 20 极重度. 20-34 重度. 35-49 中度. 50-69 轻度 适应性行为 . 极重度缺陷. 重度缺陷. 中度缺陷. 轻度缺陷 精 神残 疾痴呆其它器质性精神障碍使用精神活性物质所致的障碍精神分裂症妄想性障碍分裂情感性障碍其它精神病性障碍 心境障碍神经症性障碍行为综合征人格障碍孤独症癫痫其他原因不明 WHO-DAS II分值 □. 一级116分. 二级106-115分. 三级96-105分. 四级52-95分 养老保险 是□ 否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□