危重病学重点整理.doc

第二章 创伤后机体反应 1创伤后机体反应，亦称创伤后应激反应：是指机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参与的一系列非特异性适应性反应。 2全身性炎症反应综合症（SIRS）：失控或过度激活的防御反应所释放大量的细胞因子等炎症介质，可引起强烈的全身性炎症反应，临床上称之为SIRS。 3应激条件下代谢改变特点：代谢的改变是在应激激素、细胞因子及交感神经系统的共同作用下而发生的。主要表现为能量物质分解增多，合成减少，机体处于高代谢状态。①高代谢；②糖、脂肪、蛋白质的代谢：血糖升高，利用率下降；脂肪成为体内主要能源；蛋白质合成率下降；③体液：第三间隙体液潴留，非功能性细胞外液增多，局部或全身水肿，机体处于低血容量状态。 4创伤后机体反应的调控：（1）机体对创伤后反应的调控：①HPA的调控：下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA ）；②交感神经系统的调控作用；③急性期蛋白和热休克蛋白的调控作用。 （2）创伤后机体反应的人工调控：Ⅰ、降低机体反应的措施：①预防或消除应激原；②调控免疫与炎症反应；③预防或治疗应激性损伤；④其他措施。Ⅱ、增强机体反应的方法：①适当使用糖皮质激素或增强心血管功能的心血管药物；②避免或减少使用消弱应激反应的药物，如吗啡、巴比妥类药等；③支持器官功能或代谢的调节等。 第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 1代偿性血管容量扩张CVE：麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷。大约量为5-7ml/kg。 2人体每日生理需要量：421法则。 3低钠血症：是指血清钠浓度低于135mmol/L。一般伴有低渗血症。 低渗性低钠血症的临表特点：有三种情况：①伴有细胞外液容量减少的低钠血症；②伴有ECF容量正常的低钠血症；③伴有ECF容量增多的低钠血症。 治疗：①伴有ECF容量减少时：补充等渗盐溶液。纠正低钠血症所需的钠量：Na+(mmol)=(140-实测[Na+]mmol)*体重(kg)*0.6，1克NaCl含有17mmolNa+。②正常容量性：限制水摄入，保钠排水。一般可给含钠等渗液治疗，并根据病情利用利尿药。③高容量性：停止Na+和水的摄入；利用襻利尿剂增加尿Na+和水的排出，以使血Na+浓度上升；补充钾的丢失。 4严重低钠血症的治疗措施：严重低钠血症（血钠浓度110-115mmol/L）或有严重的神经系统症状者，应紧急处理，尽快将血钠浓度提高到120-125mmol/L，并监测神经系统症状和体征的变化。使用高渗盐水有发生高血容量及肺水肿的潜在危险，应注意防止。输入呋塞米（速尿）可产生低渗尿，故在输入3%NaCl的同时输入呋塞米（1mg/kg体重）可以提高血钠浓度及减少肺水肿的危险。 5高钠血症：当血[Na+]145mmol/L即为高钠血症。治疗：⑴高钠伴有细胞外液量不足：①首先要补充血容量：输入等张生理盐水，严重时可给予血浆或其他容量扩张剂。②循环衰竭纠正、组织灌注充足时，再给予低张盐水。补液量：需水量（L）=体重(kg)*0.6*(1-140/实测[Na+])，中、重度脱水：开始4-8h内补充计算量的1/2-1/3，剩下的1/2-2/3在24-48h内继续补充。⑵无明显ECF容量不足：①补充低渗液和水分，以纠正其高渗状态；②血清钠下降，当尿比重降低时可适当补充电解质.⑶高钠伴ECF量增多：可用呋塞米等利尿，但这种利尿剂排水作用强于排钠，因此应及时补水或低渗液以免加重高渗状态，治疗目的是排出过多的钠和水分，但应注意血钠不宜下降过快，必要时可进行血液透析。 6低钾血症：血清[K+]3.5mmol/L。轻度：3.0-3.4mmol/L；中度：2.5-2.9mmol/L；重度：2.5mmol/L。⑴治疗：根据发生低钾的原因、临床症状及实验室检查予以全面考虑再补钾。由于血钾浓度的骤变可严重影响心血管系统及呼吸肌的功能，钾的补充应缓慢和持续的进行。⑵静脉滴注KCl时，浓度不应超过40-60mmol/L，速度不宜超过10-20mmol/h。一般估计成人每输入40mmol钾可提高血钾1mmol/L。⑶补钾时应注意：①补钾过程中应每2-4h监测血钾一次，不能单纯依靠ECG来判断血钾浓度变化，血钾达到3.5mmol/L应停止或改为缓慢补钾。②对有任何心脏阻滞或任何程度肾功能减退，给钾速度应减半，控制在5-10mmol/h，尿量如在30-40ml/h以上，补钾是安全的。③酸中毒合并低钾，应在纠正酸中毒前补足钾。④若大剂量钾盐仍不能纠正低钾，应考虑同时存在低镁血症或碱中毒并予以纠正。⑤低钙血症与低钾血症同时存在时，低钙血症不明显，补钾后会出现手足抽搐或痉挛应补充钙剂。⑥当病人能进食时，应尽早将静脉补给改为口服补给。⑦补钾时应尽量减少钠摄入，因高钠血症时尿排钠增加，钾