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严重脓毒症和脓毒症休克围术期管理 　　【中图分类号】R275 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)02－0166－01 　　【摘要】脓毒症是临床常见且易演变为严重脓毒症及脓毒症休克甚至死亡的复杂综合症，由于多种原因其发病率每年都在递增。但许多临床医师对此疾病的诊断、临床变化及治疗新进展却并不能熟悉掌握。本文重点就围术期脓毒症休克处理的研究新进展加以综述。 　　【关键词】脓毒症 脓毒症休克 围术期管理 　　 脓毒症休克（Septic Shock）又称感染性休克，是我国临床常见的一种急危重症，病死率高达50%。在围术期因各种感染导致的脓毒症休克病情危重复杂，患者需经受感染、休克及手术应激的多重打击，一直是麻醉医生处理比较棘手的问题。根据2008年拯救脓毒症休克管理运动国际指南结合国内外其他文献，围术期在早期液体复苏、抗生素的应用、血管活性药物使用、糖皮质激素的应用、血???制品应用、机械通气及血糖控制等方面的适当处理对患者改善生存率极其重要，现将最近关于围术期脓毒症休克处理的研究加以综述，以便麻醉医生对此有个全面、系统、最新的认识，更好的指导临床工作。? 　　1 概念及流行病学调查 　　 脓毒症是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。严重脓毒症指感染伴器官血流灌注不足或功能障碍，器官灌注不足指标有血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变［1］。脓毒症休克指尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压，即：SBP40mmHg。流行病学调查显示，美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者，全球估计每年1800万例，其发生率为3/1000，每年以1.5%的速度增加。发生率增加的原因主要有：人口老龄化及新生儿增加、临床有创操作增加、生命支持技术提高，以及随之增加的耐药致病菌、免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性、抗生素耐药情况等［1］。近年来新的治疗方法对严重脓毒症患者的生存显示出积极作用,但许多医院人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒症综合症做出诊断和治疗，医院、社会和政府对这些问题的策略、培训和了解仍然处于较低的水平。? 　　2 液体复苏 脓毒症早期的血流动力学特点包括低血容量性、心源性、分布性休克成分，通过毛细血管漏出增加和静脉容量减少最终导致静脉回心血量减少。因此，首先应以液体复苏纠正这种血流动力学状况［2］。 　　 2.1 复苏目标 :如果严重脓毒症和脓毒症休克患者经补液20～40ml/kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高（≥4mmol/l），即开始进行目标导向性治疗（early goal-directed therapy,EGDT）,即在作出严重脓毒症或脓毒症休克诊断后最初6小时内达到血流动力学最适化并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标。在最初的6小时内应达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h;④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别是≥70%或≥65%。 　　2.2 推荐意见 : EGDT分为3步进行。第1步：继续补液，确定初期补液量最有效的方法是监测CVP的变化趋势，30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8-12mmHg，机械通气和心室顺应性降低的患者以及腹高压和心室舒张功能障碍的患者推荐CVP12-15mmHg作为复苏目标［3,5］。经液体复苏，心脏指数可改善25%-40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。第2步：如果充分补液后仍存在低血压，则给予升压药使MAP≥65mmHg，在某些临床情况下，也可在首次液体负荷量后即联合升压药使MAP≥65mmHg，同时继续补液直到CVP达标。第3步：评估ScvO2以评估适当的组织氧合，目前认为ScvO2和SvO2检测结果是等效的，EGDT以ScvO2≥70%或SvO2≥65%为目标［4］。 　　 严重脓毒症休克患者如果早期液体复苏的6小时之内CVP已达8-12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未达到70%或65%，推荐输注浓缩红细胞使HCT≥30%，或输注多巴酚丁胺（最大剂量至20ug.kg-1.min-1）至达到复苏目标。 　　 影响氧输送能力的因素包括氧的载体-血红蛋白、动脉血氧饱和度（SPO2）和心排血量(CO)。经积极的液体复苏或联合升压药物使用后如果CVP、MAP已达标，而ScvO2仍然［3］。 　　2.3 监测指标 : 主要的监测指标有：①血乳酸测定或动脉血气分析：判断代谢性酸中毒是否减轻或纠正。②中心静脉压（CVP）：对确定补液量有一定的指导作用,CVP正常值6-12cmH2O，