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环评申请表(土地开发类)
编号：
XX市建设项目环境影响审批
申 请 表
（土地开发类）
建设项目名称：
建设单位名称： （公章）
一、建设项目概要：
建设项目名称 建设项目名称 总投资
（万元） 其中环保投资
（万元） 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 建设依据 建设地点 建设性质 新建 扩建 改造 （选择打√） 拟开工日期 假话建设工期 建设项目内容 项目占地面积（m2）： 项目总建筑面积（m2）： 居民住宅套数 营业用房间数 其中有饮食专用烟道，适合作为餐饮用房间数及门牌号或楼层 二、建设项目周围主要山河、街道、单位、建筑分布状况示意图
N（北）
三、施工期和运营期主要环境问题和拟采取的环保措施
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表（签名）：
（注：委托签名须附委托书）
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