急性脑梗死的规范化诊疗与新进展 课件.pptVIP

急性期一般处理：血糖调控 高血糖 低血糖 血糖超过11.1 mmol/L可给予 血糖低于3.3mmol/l,可给与 胰岛素降血糖 10%-20%的葡糖糖口服或注 血糖应控制在：7.7-10mmol/L 射治疗 特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓: （1）对急性缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症和禁 忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。 特异性治疗-改善脑血循环 （2）发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑给予尿激酶溶栓，应根据适应症严格选择病人 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100- 200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者 （Ⅱ级推荐，B级证据） （3）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物 （Ⅰ级推荐，C级证据） （4）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝 治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据） 特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓的适应症（3h） 发病3h以内 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 年龄18岁或以上 签署知情同意书 特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓-禁忌症（3h内）： 1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死； 2、可疑蛛网膜下腔出血； 3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 4、既往有颅内出血史； 5、有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤； 6、近期颅内或椎管手术； 7、血压过高：（收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg） 8、活动性内出血 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其他情况 特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓-禁忌症（3h内）： 10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11、已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒； 12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13、血糖2.7mmol/L； 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影大脑半球） 特异性治疗-改善脑血循环 下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 静脉溶栓-相对禁忌症（3h内） 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2、妊娠 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6、近3个月有心肌梗死病史。 特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓的适应症(3-4.5h) 发病3-4.5h 有神经功能缺损症状的急性脑梗死 年龄18岁或以上 签署知情同意书 特异性治疗-改善脑血循环 静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h） 1、年龄80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小时内 特异性治疗-改善脑血循环 特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）： 80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的 特异性治疗-改善脑血循环 血管内介入治疗： （1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （Ⅰ级推荐，A级证据） 静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （Ⅰ级推荐，B级证据） （2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （Ⅰ级推荐，B级证据） 特异性治疗-改善脑血循环 (3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延