急性胰腺炎及其监护 课件.pptVIP

* * * 在SIRS的发展过程中，如能对每个瞬间进行正确的干预，可延缓、终止甚或逆转病情进到MODS展，。如恢复生理环境、纠正内环境紊乱等，CRRT具有一定作用。 纠正肾衰或可立即导致死亡的生理紊乱，为治疗或研究其他脏器衰竭赢得时间。 * IAH/ACS定义 IAH：IAP≥12 mmHg； ACS：IAP20 mmHg， ACS指引起IAP急性升高超过机体代偿能力而导致血流动力学、呼吸和肾脏等系统脏器功能障碍，甚至并发MODS的一系列病理生理综合征和临床表现，包括少尿、心输出量和肾小球滤过率降低、高碳酸血症、低氧血症、气道峰压值增高和肺顺应性下降等。 缓解腹腔高压 急性腹腔室隔综合征（ACS）：腹内压25cmH2O（胃内、下腔静脉、膀胱内压间接测定），出现少尿或气道峰压增高。 原因：大量渗出、肠麻痹、水肿或感染等 以肠麻痹、胃肠道积气为主，早期应用导泻剂、理疗等促进功能恢复的治疗。 以腹腔积液为主，早期经腹腔镜给予腹腔冲洗、引流。 减压术 IAP测定 直接法：腹内置管，如腹腔镜术 间接法：股静脉、直肠、胃、膀胱内压 （简便、无创、可靠） SAP腹压可不均匀，上腹压高，下腹压正常；腹膜后压高，游离腹腔压正常 ACS grading system Grade Bladder pressure (mmHg) Recommendation Ⅰ 12-15 Maintain normovolemia Ⅱ 16-20 Hypervolemic resuscitation Ⅲ 21-25 Decompression Ⅳ 25 Decompression and re-exploration ACS治疗 确定具有ACS危险因素病人 积极预防IAH或ACS发生 最佳液体复苏（乳酸、BE、pHi） 避免强行缝合伤口，临时关腹 ——人工合成织物补片覆盖脏器并缝合伤口筋膜边缘 延期缝合或切口疝修补（腹压?、水肿? 、脏器功能?） 缩短手术时间—低温、酸中毒、凝血障碍 促进肠蠕动、腹腔大量积液冲洗引流（LC，介入）？ 腹腔减压时机、步骤——改善MODS 开减压腹前后腹压改变 开腹减压前后气道峰压改变 开腹减压前后APACHEⅡ评分 ACS患者腹腔减压术前后生理指标比较（n=13） 急性胰腺炎手术治疗 目的： 诊断不明 胰腺继发感染 治疗相关性胆道疾病 临床表现进行性恶化 指征： 早期内科治疗失败、胆源性胰腺炎胆道 病变加重、胰腺感染。 总结 急性胰腺炎病因和病理改变复杂多变常 造成诊断困难，治疗主要采取非特异的 支持治疗，其治疗效果目前仍令人沮 丧 。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 液体复苏 急性胰腺炎相当于广泛后腹膜灼伤，大量 液体丢失于第三间隙如后腹膜间隙、腹腔 及肠腔。 防治休克，补充有效血容量是重要首选治 疗。 其有效性依据无创血压、中心静脉压及 Swan-Ganz导管评价。 纠正低氧血症 呼吸系统的监测，主要是炎症反应期对ARDS方生防站的监测，感染期对ARDS继续恶化及并发肺部感染的监测。 早期应用持续正压辅助通气治疗。 呼吸机使用遵循早上早下原则。 机械通气的目标和策略 通气目标：改善组织氧合，减少肺损伤 肺保护性通气策略 高呼气末正压（PEEP）策略 小潮气量策略 肠道—MOD启动器 前哨器官胃肠道氧和功能监测—pHi测定— 隐匿性休克概念—经典生命体征监测的缺陷 pHi值意义 胃黏膜氧张力计（Tonometry）根据汉德 森—哈塞耳巴克公式： pHi=6.1+lgHCO3-/0.03?PsCO2 pHi7.32-7.35 持续pHi7.32超过24小时预后不良 pHi局限性： 1、动脉HCO3-可能与黏膜HCO3-不同 2、十二指肠液逆流PsCO2PtCO2 急性肾脏功能衰竭Acute Renal Failure 是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升 什么是 CRRT? Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过+透析等技术。 CRRT是模拟肾小球工作方式； 在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定； 更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高； 滤出液 动脉 静脉 静脉 早期血