护理文书质量评分相关标准的统一规定.docVIP

护理文书质量评分本院相关标准的统一规定 项目 标准要求 评分标准 记分 病历基本要求 一.出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.住院证（粘贴在住院病案首页后面） 3.出院或死亡记录 4.死亡讨论记录单 5.入院记录或再入院记录、接收记录 6.诊疗计划 7.完整入院记录 8.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序排列） 9.手术有关记录按下列顺序排列： ⑴手术同意书 ⑵输血同意书 ⑶麻醉同意书 ⑷术前讨论记录 ⑸麻醉前访视记录 ⑹麻醉记录 ⑺手术安全核查记录 ⑻风险评估单 ⑼手术用物清点记录 ⑽手术记录 ⑾产科：产时、产后记录 ⑿麻醉术后访视记录 10.教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录 11.会诊单 12.三大常规报告单 13.血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴） 14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等） 15.各种告知书、各类申请书、同意书等 16.各种护理记录单 17.长期医嘱单 18.临时医嘱单 19.三测单 20.上次住院病历 21.死亡患者门诊病历 轻度缺陷 1.排序错误。 2.装订不整齐。 3.页面不整洁。 4.更错，不正确。 5.眉栏填写不完整。 中度缺陷 1.随意代他人记录、代签他人姓名。 2.医技报告单粘贴张冠李戴。 3.实习、试用期护士及无执照护士单独记录无带教老师修改、签名。 4.修改关键的（有可能导致纠纷的）字句。 5.涂改明显。（尤其是药名、剂量、用法、执行时间、病情变化时间） 6.任一整页记录单缺失，导致病历不完整。 重度缺陷 7.凭空记录，主观臆造、弄虚作假。 项目 标准要求 评分标准 记分 病历基本要求 二.住院病历排列顺序 1.三测单 2.长期医嘱单 3.临时医嘱单 4.入院记录或再入院记录、接收记录 5.诊疗计划 6.完整入院记录 7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序） 8.手术病人记录按下顺序排列 ⑴手术同意书 ⑵输血同意书 ⑶麻醉同意书 ⑷术前讨论记录 ⑸麻醉前访视记录 ⑹麻醉记录 ⑺手术安全核查记录 ⑻风险评估单 ⑼手术用物清点记录 ⑽手术记录 ⑾产科：产时、产后记录 ⑿麻醉术后访视记录 9.教授查房记录、大会诊、疑难病历讨论记录 10.会诊单 11.三大常规报告单 12.血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴） 13.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等） 14.各种告知书、各类申请书、同意书等 15.各种护理记录单 16.住院病案首页 17.长期医嘱单 18.临时医嘱单 19.三测单 20.住院证及门诊病历 21.上次住院病历及外院病历 项目 标准要求 评分标准 记分 护理文书基本要求 1.护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本科室工作实际能力后可以书写护理记录。 3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。 4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等该当掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。 7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 护理记录单 1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。 2．时间记录方式为“-月-日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“-年-月-日”。 3．记录具体内容包括病情观察情况，护理措施及效果、健康教育、心理护理以及需要说明的特殊情况等，记录应及时依日期顺序记录，体现病情的动态变化，记录连续性和完整性，记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。 4.一般患者关键护理质量（入、出院、健康教育、各种药物不良反应、各种特殊诊疗、输血、部分血管活性药物、进出手术室等）应有体现，所有患者病情发