甘肃省职业病诊断机构资质申请表.docVIP

附件1 甘肃省职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称： （盖章） 申请日期： 甘肃省卫生厅 职业病诊断机构申请表 ? ? 申请单位法定代表人： 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 职业病诊断机构申请表 ? 申请单位地址 ? 电话 ? 传真 ? 邮政编码 ? 电子邮件 ? 法定代表人 ? 职 务 ? 申请诊断项目 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 ? ? 所附资料清单 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表； 4、职业病诊断仪器、设备清单； 5、职业病诊断质量保证管理制度； 6、其他有关资料（详细列出）： 备注： ? 职业病诊断机构主要技术人员情况表 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 职业病诊断仪器、设备清单 ? ?  甘肃省职业病诊断机构资质申请受理通知书 单位名称 ? 单位性质 ? 地 址 ? 法定代表人 ? 联系人 ? 联系电话 ? 传 真 ? 提交资料 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表； 4、职业病诊断仪器、设备清单； 5、职业病诊断质量保证管理制度； 6、其他有关资料（详细列出）： 受理意见： 受理单位： 年 月 日 附件2 《甘肃省职业病诊断医师资格证》申请表 姓 名 性别 照片 工作单位 职务 职称 联系电话 传真 电子邮件 申请诊断类别（在相应栏目内划√） 1.尘肺类 2.职业中毒与物理因素类 3.放射类 培训记录 培训单位 培训内容 合格证书编号 审核情况 所在单位意见： 公章 年 月 日 市州卫生局意见： 公章 年 月 日 初审意见： 公章 年 月 日 审核意见： 公章 年 月 日 附件3 全省医疗机构职业病科设置进展情况汇总表 市（州）卫生局（盖章） 填表日期：2009年 月 日 医院名称 医院 等级 职业病科 人数（人） 设置 时间 单独设置或挂靠 具有职业病诊断资质人数（人） 开展职业病体检和诊断有关设备情况 填报人： 联系电话： 8