辐射安全许可证变更补发等申请表临沂市环境保护局.docVIP

山东省辐射安全许可证变更申请表 （变更单位名称、地址、法定代表人） 编号：鲁环辐证变〔 〕 号 单位名称（盖章） 联系方式 联系人 电话/手机 原许可证内容 编 号 活动种类和范围 发证日期 年 月 日 有 效 期 至 年 月 日 变更事项 原 核 准 事 项 变 更 后 的 事 项 单位名称 地 址 法定代表人 及身份证号码 附 件 (如提供了相关附件，请在已提供附件前的 里打“√”) 辐射安全许可证正、副本 变更后的企业法人营业执照或事业单位法人证书及组织机构代码证正、副本复印件 经工商部门确认的“企业变更情况”证明或人事部门的证明 变更后的法定代表人身份证复印件 其他 县(市、区)级环保部门意见 (单位盖章) 经办人： 日期： 市级环保部门意见 (单位盖章) 经办人： 日期： 省级环保部门意见 (单位盖章) 经办人： 处负责人： 单位负责人： 日期： 填表说明：1．本表一式4份，格式与内容不得擅自更改。 2．单位盖章须盖变更后的单位公章。 3．“变更后的事项”未变更的填写“—”。 附件2： 山东省