临床路径附件表格.doc

附件1 编号□□□ 中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表 病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号 评估指标 结 果 1 单病种次均费用（总费用） 2 单病种日均费用（总费用） 3 单病种治疗费用比例（%） 4 单病种药物费用比例（%） 5 单病种中药费用占药物费用比例（%） 6 单病种中医特色疗法费用比例（%） 7 单病种耗材费用比例（%） 8 单病种检查费用比例（%） 注：1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。 3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。 4.项目3—8指单病种次均费用所占比例。 附件2 编号□□□ 中医临床路径（含诊疗方案）临床疗效评估表 病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号 评估指标 1 治 疗 方 法 2 3 4 5 治 疗 效 果 结果 6 症状改善（%） 选择3～5个指标，以百分比表示 选择3～5个指标，以百分比表示 选择3～5个指标，以百分比表示 描述性文字 附件4 编号□□□ 中医临床路径执行情况评估表 病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号 评估指标 结 果 1 执行 情况 本病种住院或门诊患者总人数 进入路径的患者人数 出现变异的患者人数 完成路径的患者人数 2 路径的规范性： 规范 □ 不规范 □ 3 路径的可操作性：可操作□ 不可操作□ 注：1．统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。 2．路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。 出版发行：0101..中医临床路径 2个专业5个病 中国中医药出版社 68.00元 2012 2..中医临床诊疗方案2个专业5个病种 附件5 编号□□□ 中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表 病种名称 科室名称 医院名称 序号 评估项目 满意度 1 本次治疗费用 合理□ 一般□ 不合理□ 2 本病治疗疗程 满意□ 比较满意□ 不满意□ 3 本次治疗效果 满意□ 比较满意□ 不满意□ 4 接受本路径情况 接受□ 不完全接受□ 不接受□ 5 对诊疗服务的评价 满意□ 比较满意□ 不满意□ 6 其他意见与建议 注：1．此表由患者填写，数据录入人员汇总成百分率后上报。 2．治疗费用合理与否是指过高或过低。 3．治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。 附件5 编号□□□ 中医临床路径（含诊疗方案）患者满意度调查表 病种名称 科室名称 医院名称 病例数 填表人 日期 序号 评估项目 满意度 1 本次治疗费用 合理 % 一般 % 不合理 % 2 本病治疗疗程 满意 %比较满意 %不满意 % 3 本次治疗效果 满意 %比较满意 %不满意 % 4 接受本路径情况 接受 %不完全接受 %不接受 % 5 对诊疗服务的评价 满意 %比较满意 %不满意 % 6 其他意见与建议 注：1．统计表