放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表2.docVIP

放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表 项目名称: 建设单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核或备案 机关 审核或备案时间 审核批准或 备案文号 职业病危害类别 轻微? 一般? 严重? 严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查 设计单位 审查机关 审查时间 审查批准文号 职业病危害控制效果评价单位 申请类别 备案? 验收? 职业健康检查 总人数 男 女 职业病危害接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 培训单位 应培训人数 实际培训人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 申报单位保证书 本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应 法律责任，承担由此造成的一切后果。 申报单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 主管部门意见： 主管部门领导(签名)： (单位公章) 年 月 日 申请书示范文本：文本2 NoY 02 放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表 项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建） 建设单位（公章）： 南宁市×××××医院 申请日期： 二〇一五年六月五日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 项目名称 数字减影血管造影X线机（DSA）机房 工程地址 南宁市××路××号 项目性质 新建□ 改建? 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 张×× 项目负责人 李×× 联系人 王×× 联系电话 0771-××××× 总投资概算(万元) 52100 其中：职业卫生投资 2 实际总投资(万元) 51200 其中：职业卫生实际投资 3 建设单位地址 南宁市××路××号 邮政编码 530000 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 广西壮族自治区疾病预防控制中心 审核或备案机关 南宁市卫生计生委 审核或备案时间 2006．1．8 审核批准或备案文号 南卫监审[2010]19号 职业病危害类别 轻微? 一般? 严重? 严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查 设计单位 ××市××设计院 审查机关 南宁市卫生计生委 审查时间 2006．1．8． 审查批准文号 南卫监督[2010]19号 职业病危害控制效果评价单位 广西区疾病预防控制中心 申请类别 备案? 验收? 职业健康检查 总人数 男 女 职业病危害接触人数 15 10 5 上岗前体检人数 15 10 5 体检合格人数 15 10 5 职业禁忌证人数 0 0 0 职业卫生培训 受培训负责人 王XX 培训单位 XX卫生监督所 应培训人数 15 实际培训人数 15人 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 ? 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 ? 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 ? 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 ? 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 ? 无□ 申报单位保证书 本申报单位