深静脉血栓防治策略3.pptVIP

深静脉血栓防治策略 DVT 深静脉血栓后遗症 发病率 美国报道 每千人口中每年有1.6例有症状DVT 每年急性DVT25万例 (Coon 1973年) 外科手术（美国1990） 病理生理 血栓发生部位 风险因子 内科的高危险性情况 外科的高危险性情况 Cockett 综合征 临床表现 临床DVT可疑 诊断技术 彩色超声 静脉顺行造影 腘静脉置管造影 股静脉置管造影 静脉压测定 CTV MRV 静脉容积描记 I125标记纤维蛋白原扫描 静脉顺行造影 静脉彩色超声 治 疗 取 栓 医院 髂静脉血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 溶 栓 ? 尿激酶 UK ? 链激酶 SK ?组织纤溶酶原活化剂 t-PA 机械性血栓消融 静脉取栓术 下腔静脉滤器植入 抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 华法令 普 通 肝 素 普通肝素的缺点 肝素耐受 APTT 变异性，对肝素敏感性增加 皮下注射生物利用率低 15~20% 频繁检测血液 活动受限 必须住院 出血、血小板减少症等并发症 华法林 华法林和肝素使用重叠 ＬＭＷＨ(速碧林) 皮下注射生物利用度90~99% 半衰期4小时 可以门诊治疗 一般无须监测 血小板减少症发生率 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应 不同条件下的推荐预防剂量 对普通外科手术的预防建议 对血管外科手术的预防建议 对骨科手术的预防建议 对其他手术科室的预防建议 对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议 预 防 不预防情况下, 内科 DVT的危险性非常高 一般内科病人 10-26% 卒中 11- 75% 心肌梗死 17-34% 充血性心衰 20- 40% 内科重症监护 25- 42% LMWH (速碧林)  理想的预防措施 比安慰剂有效 安全 病人、护士、医生顺从性高 给药方便 无须实验室监测 性价比高 预防的手段－－现有的抗凝药 UFH LMWH（例如速碧林） 华法林 速碧林?治疗VTE:大量的资料 Duroux 1991: 与 UFH相比，速碧林?更有效 Théry 1992: 治疗 PE的剂量范围试验 Lopaciuk 1992: 至少和 UFH同样有效 Prandoni 1992: 至少和 UFH同样有效 TASMAN 1996: 家庭治疗安全有效 Boneu 1998: 速碧林?每日1次和每日2次的药代动力学相等 FRAXODI 1998: 速碧林? 浓缩剂型od 至少和每日2次的用药 方案同样安全有效 Lopaciuk 1999: 长期二级预防的效果与OAC相等 VAMIP 2000: 家庭治疗的药物经济学具有优势 Meignan 2000: 速碧林? / Fraxodi 对无临床表现的 PE有效 速碧林?治疗DVT和PE总结 Lensing的荟萃分析证实：速碧林在预防血栓扩大和预防症状复发方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，0.04） Dolovich的荟萃分析证实：速碧林是唯一比UFH耐受性更好的LMWH（以大出血发生情况评判） DVT的预防---速碧林 总 结 沉寂的杀手 DVT实际发生率等同脑卒中 预防和治疗DVT、PE的首选 速碧林? 在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方 半衰期: 90 分钟 给药方法: 持续静脉灌注 皮下注射 首剂: 2000-5000IU或按80IU/kg iv 维持: 18IU/kg/h持续静脉滴注 100U/kg：56分钟 400U/kg：152分钟 肝素重叠4-5天 连续2天监测INR达到2.5(2.0-3.0)时停用肝素 持续时间一般需3-6个月 复发性VTE、高危因素者，抗凝时间延长至12个月 当INR3.0时,无助于提高疗效,但出血的并发症增加 VitK拮抗 1 2 3 4 5 6 天 浓度 肾衰者仍需监测！-- 抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）