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简化护理记录 还护士于病人身边 -------宜城市人民医院护理文书书写简化培训黄春霞 相关法律及规章制度 卫医政发（2010）7号《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 第四条“简化护理文件书写，促进护士贴近患者”：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士又更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 相关法律及规章制度 卫医政发（2010）11号《病历书写基本规范》 湖北省卫生厅2010《湖北省护理文书书写规范》 宜城市人民医院护理文书归类 归档护理文书 ： 长期医嘱 临时医嘱 体温单 住院患者首次护理评估单（儿科 新生儿） 住院患者护理记录单（儿科 新生儿） 引流管（导管）观察记录单 产科护理记录单 手术护理记录 护士每天用于记录时间不得多于半小时，病人出院后随病历按排序归入病案室保存。 宜城市人民医院护理文书归类 科室保存护理表单： 护理交班报告 长期医嘱和临时医嘱执行单（口服给药单 输液卡 治疗单 特殊治疗单） 临床路径（护理版） 科内各种记录本（器械保养登记本 查对医嘱本 物品交班本 排班本 急救药品交接班 原始记录本等） 保存两年 简化记录遵守的原则 根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。 简化记录遵守的原则 医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。 简化记录遵守的原则 科学合理设计表格。设计表格式护理文件要科学、简明、易懂，表格本身不可能穷尽原来一般护理记录的所有文字内容，因此设计表格栏目时要突出重点内容，避免繁复，并留有一定的余地，允许医院根据临床科室实际，自行补充完善。 简化记录需要注意的问题 护理记录是临床护理实践中的一种工作形式，不是护理工作的落脚点。作为护理管理工作者，要从诊疗全局的高度、患者的角度和护理管理的宏观层面去重新认识、定位护理文件书写的目的和作用。在医疗护理实践中，需要注意以下问题： 简化记录需要注意的问题 管理手段的改变。护理管理工作者要掌握与岗位相适应的管理工作思路、基本方法和管理手段，实施“现场管理式”的质控模式，避免管理形式化，要有相应的计划、措施和检查，要与目标责任考核相挂钩，有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。 简化记录需要注意的问题 密切护患沟通。患者需要的不仅是药物、手术等诊疗措施，更需要护士的人文关怀。加强护患沟通是推进整体护理、提高服务水平、减少医疗事故争议的有效措施。护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。 简化记录需要注意的问题 加强医护协作。倡导“医护协作无缝隙”的理念，一方面，护士要加强病情的动态观察，掌握患者的心理、家庭、社会状态，发现问题及时与医生沟通；另一方面，加强新理论、新技术的学习，掌握专科护理技能、抢救技能，提高应变能力和实际解决问题的能力，密切医护配合。 简化记录需要注意的问题 行政评价的导向。卫生行政部门要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。 简化记录需要注意的问题 简化误区 ，简化护理病历，不是不记录，而是删除重复多余的记录，用客观、简洁、数据说明病人的整个住院过程。病历简化，护士不是没有事情做，而是更多的事情要落实到实际中，比如基础护理，健康教育，护理常规，操作前的解释，各种检查前的解释工作。 归档护理文件 长期医嘱 临时医嘱 体温单 住院患者首次护理评估单（儿科 新生儿） 住院患者护理记录单（儿科 新生儿） 引流管（导管）观察记录单 产科护理记录单 手术护理记录 护理文书填写总体说明 一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 护理文书填写总体说明 二、护理记录单适应范围 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者 3、需要观察某项症状、体征或其他 特殊 情况的患者。 护理文书填写总体说明 三、护理记录单表格选择 1、“ICU护理记录单”适用于危重症监护患者。 2