[书信模板]2012年新青海省护理文件书写规范.pptVIP

护理文件的作用 护理病人的连续性 提示观察及工作重点 法律的证明文件 修 改 要 求 在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名后，当时需修改的文字在双横线右侧连续书写。 不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 书 写 权 限 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者） 1、内容繁多?涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。 2、耗时过多?由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。 3、应用价值降低?护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。  4、遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。 ? 5、护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。 6、专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。 7、记录内容比较客观?记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。 一、分 类 二、总体说明 二、总体说明 首次与出院患者护理（评估）记录单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录。 一、书写要求 1、首次与出院患者记录单为表格式正、反两面，基本已打勾形式书写，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断、记录日期和时间、页码、生命体征、意识、精神状态、皮肤、饮食、排泄、入院护理指导、此次入院原因、出院小结及护理指导，执行护士签全名，记录时间应具体到分钟。 2、新入院的患者首次记录应记录在首次与出院患者记录单，填写要求无漏项，在本班次内完成。 3、住院期间患者病情发生变化，病情危重时根据医嘱转记病重（病危）患者护理记录单。 4、新入院患者填写“首次与出院患者护理记录单”后，在住院期间病情一直平稳，只需记录体温单，不再书写其他护理记录。 5、凡栏目前面有“□”应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。 基本情况评估——饮食 凡选择治疗饮食者，需在“治疗饮食” 后面具体描述 如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、 低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无 盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 基本情况评估——过敏史 有过敏史者，应在其后填写具体的药物或食物过敏名称。 其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏。 2、病重、病危患者护理记录单填写说明 病危、病重的患者 一、书写要求 1、此表格为正反两面，记录时间应具体到分。 2、记录内容根据相应专科的护理特点在各项栏内如实、客观记录患者24小时内病情的动态变化。项目栏内未包括的内容和特殊检查、特殊治疗、护理措施与效果在“病情观察及措施”栏内记录，采取流程记录。 3、各项栏内已注明单位，填写时只填写数字即可。 4、病危患者应有每班记录，突出流程记录，择期大手术前一日及手术当日应有每班记录，手术3天内每天记录1次（夜班记），一般手术患者手术患者24小时内每班至少记录1次，病情变化随时记录。 5、对病情平稳的慢性病，一级护理每2天记录1次 ，二级护理每3天记录1次 ，三级护理每周至少记录1次 ，病情变化及时记录。 6、准确记录出入液量：遇交接班时间记录引流量，交班者应及时清空本班引流瓶（袋）并记录，避免统计量的误差。 9、每次记录要写日期和时间，并签全名。记录时应注意班次之间要衔接紧密不留空行。 二、护理记录范围 1、病情发生变化，随时记录。 2、大手术后、一级护理、病情不稳定患者、新生儿、老年高危患者，护士应按分级护理的要求观察记录。 3、对于接受特殊治疗、特殊检查后的患者需密切观察治疗效果和护理措施情况，护士应进行记录。 4、患者输血时护士应记录血型、血液成分名称、输血量、输血过程中有无不良反应，以及开始输入和结束时间等。 5、住院患者擅自离院不归有发生意外的危险，应在患者入院时告知患者住院期间不得离院，如果发现患者擅自离院，护士应及时将当时的情况全面、真实地记录。 6、发生患者坠床、跌倒、自杀等不良事件时，护士应及时将发生的经过真实地记录。 7、当病情变化应随时记录