产后出血的重症处理.pptx

产后出血的重症处理 病例回顾患者xx,女性，36岁，因停经35+6周，要求入院监护。入院时查体：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP118/69mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查无明显异常。MR提示：胎盘位于子宫前下壁、左侧壁及后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。胎盘信号欠均匀，前下壁及后壁局部胎盘可见多个片状或带状短TI长T2信号影，部分呈长T1长T2信号，位于胎盘与子宫肌层间，胎盘与子宫后壁肌层分界显示不清。膀胱底壁尚光整，低信号肌层未见明显中断。初步诊断：1）孕5产1宫内妊娠36周单活胎LOA 高危妊娠；2.中央性前置胎盘不伴出血；3.胎盘植入？4)妊娠期糖尿病；5）疤痕子宫。广东省妇幼保健院MICU诊治经过广东省妇幼保健院MICU术前行膀胱镜下双侧输尿管导管置入术，备同型红细胞悬液2U带入手术室，并呼叫新生儿科医生到场。在硬外麻醉下行“二次剖宫产术+盆腔粘连松解术”，术中以LOA位娩出一活婴，重2.59kg，Apgar评9-10-10分，羊水清，约400ml，术中见子宫下段菲薄并向外突出，血管明显怒张。胎盘从子宫前壁跨宫内口达子宫后壁，胎盘与子宫粘连紧密，部分位于子宫前壁近宫内口胎盘无法剥离，子宫下段及后壁胎盘附着处小血管出血及广泛渗血，给予8字缝合后出血减少，术中出血约4800ml，术后送放射科行双侧子宫动脉栓塞术，过程顺利，栓塞过程中阴道出血约200ml，术后转入MICU监护治疗。诊治经过接下来ICU该怎么处理？1广东省妇幼保健院MICU患者入科时查体：T36.8℃，BP 75/43mmHg，P135次/分，R 40次/分，SpO2 92%（高流量给氧）。嗜睡，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝区、肾区无叩击痛，子宫收缩差，宫底平脐，阴道出血多，双下肢凹陷性水肿。转入诊断：1.DIC；2.失血性休克；3.产后大出血；4.孕5产2宫内妊娠36+1周剖宫产LOA单胎活产；5.中央性前置胎盘；6.胎盘植入；7.疤痕子宫；8.早产；9.妊娠期糖尿病；10.重度贫血。参考文献中华医学会妇产科学分会产科学组《产后出血预防与处理指南（2014）》及《胎盘植入诊治指南（2015）》2016年英国皇家妇产科医师协会《产后大出血的预防和管理（No.52）》2015年英国皇家妇产科医师协会《产科输血指南》2016 欧洲严重创伤出血和凝血障碍管理指南（第4版）广东省妇幼保健院MICU广东省妇幼保健院MICU休克休克是各种原因导致机体有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功能障碍的临床病理生理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。组织低灌注是休克的血流动力学特征。组织细胞缺氧是休克的本质。广东省妇幼保健院MICU分 类低血容量休克分布性休克感染性、神经源性、过敏性休克。血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注心源性休克梗阻性休克心包填塞、肺栓塞，心脏内外流出道的梗阻、心排量减少广东省妇幼保健院MICU组织低灌注的三大窗口器官：神经系统皮肤表现肾脏灌注广东省妇幼保健院MICU休克早期识别与监测病史、症状、体征精神状态改变皮肤湿冷收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）脉压差减少（20mmHg）尿量＜0.5ml/kg·h心率＞100次/分中心静脉压（CVP）＜5mmHg肺动脉楔压（PAWP）＜8mmHg广东省妇幼保健院MICU出血量评估常用的估计出血量的方法有：（1）称重法或容积法；（2）监测生命体征、尿量和精神状态；（3）休克指数法，休克指数=心率／收缩压（mmHg）；（4）血红蛋白水平测定。妊娠末期总血容量的简易计算方法：非孕期体质量（kg）x 7% x（1+40%），或非孕期体质量（kg）x10%。广东省妇幼保健院MICU评估的方法临床表现一般监测压力指标容量指标评估容量反应性CO或SV≥10-15%组织灌注血乳酸和血乳酸清除率SvO2和ScvO2广东省妇幼保健院MICU血流动力学监测广东省妇幼保健院MICUC: circulation 循环 2个14G的外周血管通道，考虑使用动脉导管监测。使用专门的大量输血输液加温装置。输液管道中特殊的滤器尽可能不用，因为可延缓输注速度。广东省妇幼保健院MICU血管活性药物对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物。2016年严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南给出的临床实验数据为去甲肾上腺素。广东省妇幼保健院MICU大量输血方案（massive transfusion protocol,MTP）广东省妇幼保健院MICU广东省妇幼保健院MICU广东省妇幼保健院MICU纤维蛋白原PPH出血不止期间，血浆纤维蛋白原水平应该维