岁婴幼儿神经、心理发育诊断量表格.docVIP

美国小海龟疯狂2＋1儿童成长俱乐部 环 境 启 蒙 训 练 营 测 评 表 （内部资料 注意保密） 第一个月 编号： 测评日期： 姓名： 性别： 联系电话： 体格发育： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 智力发育： 月龄组 项目 1△ 2 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 1( )拉腕坐起头竖片刻 2( )触碰手掌紧握拳 3( )听声音有反应 4( )自发细小喉音 5( )眼跟踪走动的人 6( )俯卧头抬离床面 7( )拔浪鼓留片刻 8( )立刻注意人、玩具 9( )发a、o、e等元音 10 ( )逗引时有反应 测评情况： 各项得分 测算依据 大 运 动： 分 精细动作： 分 适应能力： 分 语 言： 分 社交行为： 分 测评日期： 年 月 日 出生日期： 年 月 日 实足年龄： 个月 智 龄： 综合发育商： 第二个月 编号： 测评日期： 姓名： 性别： 联系电话： 体格发育： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 智力发育： 月龄组 项目 1 2△ 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 1( )拉腕坐起头竖片刻 2( )触碰手掌紧握拳 3( )听声音有反应 4( )自发细小喉音 5( )眼跟踪走动的人 6( )俯卧头抬离床面 7( )拔浪鼓留握片刻 8( )立刻注意人、玩具 9 ( )发a、o、e等元音 10 ( )逗引时有反应 月龄组 项目 3 4 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 11( )俯卧抬头45度 12( )拨浪鼓留握30秒 13( )眼跟红球180度 14( )笑出声 15( )见人会笑 16( )俯卧抬头90度 17( )摇动并注视拨浪鼓 18( )找到声源 19 ( )咿呀作语 20 ( )认亲人 测评情况： 各项得分 测算依据 大 运 动： 分 精细动作： 分 适应能力： 分 语 言： 分 社交行为： 分 测评日期： 年 月 日 出生日期： 年 月 日 实足年龄： 个月 智 龄： 综合发育商： 第三个月 编号： 测评日期： 姓名： 性别： 联系电话： 体格发育： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 智力发育： 月龄组 项目 1 2 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 1( )拉腕坐起头竖片刻 2( )触碰手掌紧握拳 3( )听声音有反应 4( )自发细小喉音 5( )眼跟踪走动的人 6 ( )俯卧头抬离床面 7 ( )拔浪鼓留握片刻 8 ( )立刻注意人、玩具 9 ( )发a、o、e等元音 10 ( )逗引时有反应 月龄组 项目 3△ 4 5 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 11( )俯卧抬头45度 12( )拨浪鼓留握30秒 13( )眼跟红球180度 14( )笑出声 15( )见人会笑 16( )俯卧抬头90度 17( )摇动并注视拨浪鼓 18( )找到声源 19 ( )咿呀作语 20 ( )认亲人 21( )独坐头身前倾 22( )抓住近处玩具 23()拿一方木看另一块 24( )对人及物发声 25( )见食物兴奋 测评情况： 各项得分 测算依据 大 运 动： 分 精细动作： 分 适应能力： 分 语 言： 分 社交行为： 分 测评日期： 年 月 日 出生日期： 年 月 日 实足年龄： 个月 智 龄： 综合发育商： 第四个月 编号： 测评日期： 姓名： 性别： 联系电话： 体格发育： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 智力发育： 月龄