修改版——内科ICU无创正压通气 张强.pptVIP

无创正压通气 湘雅三医院呼吸科 张强 NIPPV的优势 NIPPV应用范围 NIPPV的应用指征 NIPPV的绝对禁忌症 NIPPV在AECOPD中的应用 伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状 气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上 对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗效果不佳 一般2月后评估，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效可继续应用 Where——ICU When Who——实施者 Who——被实施者 How—人 How—连接设备 How—排气方式 BiPAP Bi-level Positive Airway Pressure IPAP：Inspiratory Positive Airway pressure， 4-40cmH2O EPAP：Expiratory Positive Airway pressure， 4-20cmH2O PS：Pressure Support S/T：Spontaneous Trigger/Timed safety frequency CPAP：Continuous Positive Airway Pressure，4-20cmH2O BiPAP——Tidal volume PS Patient effort Combined resistance and compliance of the circuit and the patient S/T-BiPAP Vision S/T mode delivers timed breaths when the spontaneous respiratory rate drops below the Rate setting A time-triggered machine breath at the IPAP level NIPPV通气实施策略 通气参数的初始化 CPAP——4-5cmH2O BiPAP——IPAP：6-8cmH2O；EPAP：4cmH2O 适应性调节 缓解气促 改善血气 NIPPV通气实施策略 治疗时间 AECOPD治疗时间每次3-6h，每天1-3次 慢性呼吸衰竭者，＞4h/d，2个月后进行疗效评价 撤除方法 逐渐降低压力支持水平 逐渐减少通气时间（先白天后晚上） NIPPV失败的指标 意识恶化或烦躁不安 不能清除分泌物 无法耐受连接方法 血流动力学指标不稳定 氧合功能恶化，二氧化碳潴留加重 治疗1-4h后无改善 NIPPV常见不良反应及防治 口咽干燥：多见于鼻罩经口漏气，间歇饮水、避免漏气、必要时加温湿化 罩压迫和鼻梁皮肤损伤：保护膜、额垫、合适的面罩及固定张力、间歇呼吸支持 胃胀气：吸气压力＜25cmH2O、留置胃管 误吸：口咽部分分泌物、反流的胃内容物、呕吐物的误吸，避免饱餐后使用、半卧位及促进胃动力药物 NIPPV常见不良反应及防治 排痰障碍：主动排痰、鼻导管和纤维支气管镜 漏气：不断调整罩的位置和固定带的张力 不耐受：教育、合适的连接方法、人机同步性、通气模式的选择与参数、基础疾病 恐惧（幽闭症）：教育、观察其他成功应用者 睡眠性上气道阻塞：睡眠时上气道肌肉松弛，侧卧位或增加PEEP水平 上机后呼吸困难 精神紧张、恐惧 EPAP过高、影响循环 支持压力不足 可能存在未发现禁忌症，如未引流的气胸 同步不良常见原因 患者精神紧张 漏气过大 机器故障 低氧血症改善不明显的常见原因 EPAP？ 氧源、氧浓度？ 气道阻塞：分泌物？ 治疗时间？ 综合治疗？ 上机后CO2潴留改善不明显 PS？ EPAP？ 漏气量？ 合并OSHAS，夜间EPAP水平？ 治疗时间及综合治疗 CO2潴留改善不明显——解决办法 增大PS 适当增加漏气量：打开鼻罩所有开口，当IPAP低于15cmH2O时，采用排气阀如呼气平台阀 对抗PEEPi 调整其他治疗 通气模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲劳（BiPAP） 参数的初始化：比较低的吸气压力 适应性调节：逐渐增加吸气压力 作用：提高舒适性、依从性和辅助通气效果 How—原则 “试验治疗-观察反应”策略 * * 机械通气 有创通气 无创通气 NIPPV 胸外负压通气 BiPAP CPAP 是否建立人工气道 因其“无创”，使机械通气“早期应用”成为可能 减少了人工气道的并发症 在氧疗和有创通气之间或撤机过程中的过渡 扩展了机械通气应用领域 轻中度的呼吸衰竭 辅助撤机 无紧急气管插管指征，无NIPPV禁忌症 相关检查 中至重度的呼吸困难 呼吸急促：COPD患者呼吸频率＞24次/分 充血性心力衰竭的患者呼