第七章肺炎（peumonia）.ppt

第七章 肺 炎（pneumonia) 肺炎是一种常见病和多发病，早在古希腊希波克拉底就曾对此病进行治疗。对人类健康造成的很大的威胁。美国资料表现1936年以前，肺炎在所有的死亡原因中居第一位。在青霉素使用以后死亡率大下降，但仍不容乐观。 (一)大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎，病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型者表现为肺实质炎变，不累及支气管。 支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音。右下叶常受累，X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。 诊断依据 （1）新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛； （2）发热 以上（1）--（4）项中任何一项加第（5）项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。 多为革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、金葡菌等，亦可见流感杆菌、军团菌、支原体、衣原体等感染。 如患者年龄大、病程长、一般情况差、有慢性基础疾病和反复住院治疗史或曾反复使用多种抗菌素者以及曾发生院内感染者， 以革兰阴性杆菌感染可能较大，最常见的绿脓杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌及不动杆菌。 革兰阴性杆菌占比例高，占61～75%。常为混合感染，耐药菌株多，病死率高。 绿脓杆菌最常见，尤其用呼吸机治疗的患者；金葡菌占22—33%，其中有MRSA； 5、肩痛与上腹痛：肩痛： 提示膈肌中心部位受损。上腹痛：提示膈肌周边部位受侵 6、精神症状 鉴别点： 发热：结核通常为午后或晚上发热，以低热为主，通常可以自行下降；发热间期如常人； 咳嗽、咳痰：以干咳为主，偶有少许白粘痰；有时有痰中带血； 盗汗：入睡后出汗 体检：肩胛间区有局限性湿罗音；或年轻人有局限性哮鸣音； 有时可触及肿大的淋巴结； PPD试验强阳性、血象不高、胸片示以上肺为主的浸润性阴影； 痰找结核杆菌阳性； 病史上有结核病人接触史； 经抗感染治疗无明显疗效 由肺炎(链)球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急。 2、起病急、高热、寒战：体温通常在数小时内升至39 ~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率亦随之增速。 3、累及脑膜时，可有颈抵抗及病理性反射。 肺实变：有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。 3）常伴有消化道、神经症状而掩盖呼吸症状 【病因发病机制】 b溶血素：损伤血小板、巨噬细胞、WBC、平滑肌收缩，局部组织坏死； b、易出现休克和神志改变 3、肺炎患者短期内出现多发病灶 当机体抵抗力降低时，经呼吸道侵入肺内引起大叶或小叶融合性病变，以上叶多见。 3、病变累及胸膜或心包，可引起渗出性或脓性积液，易于机化。纤维素性胸膜炎可早期发生粘连。 3、病程长，好转恶化交替出现 常同时有咽炎及支气管炎。秋冬季节较多。 占非细菌性肺炎的1/3以上，占各种肺炎的10% 4）发烧前很少寒战 3）痰PCR-支原体（+） 第二节 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌有三种，表皮、腐烂、金黄色。鉴别点在于是否产生血浆凝固酶，金葡菌为阳性。 金葡菌的危害性在于： a凝固酶：使纤维蛋白沉积于菌体表面，有利于血栓形成，组织坏死，阻碍吞噬细胞吞噬； c灭活酶：破坏多种抗菌素。 常发生于 a、免疫功能缺陷的患者 b、原已患支气管-肺病患者 c、儿童患流感或麻疹时 d、皮肤感染灶中的葡萄球菌可经血循环 【临床表现】 特点： a、起病急，高热、寒战、胸痛。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升、脓痰。 c、咯较多血性脓痰是主要症状 d、X线：肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶。或很小的单一病灶发展为大片阴影，此为金葡菌肺炎的另一重要特征。 e、可并发心内膜炎，脑肝肾脓肿 【诊断】 下列情况应考虑本病： 1、肺炎病人咯脓血痰伴皮疹者 2、败血症后出现与胸部体征不相称的呼吸困难 4、X线表现片状阴影可伴有空洞及液平。 【治疗】 早期清除引流原发病灶，选用敏感抗菌药物。院外感染仍可选用青霉素，耐青霉素菌株：选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，合并使用氨基糖苷类。 MRSA感染首选万古霉素。重度混合感染可使用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，此外利福平、磷霉素、红霉素等亦有一定疗效。 第三节 克雷白杆菌肺炎 2、鉴别诊断： 年老体衰、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加经鉴别。病原菌检测是确诊本病的主