土砂に關する條例以下「土砂條例」という-山梨県.docVIP

第１号様式（第３条関係） 　　年　　月　　日 　　山梨県知事　殿 住所　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　印 （法人にあっては、名称及び代表者 　の氏名） 土砂の埋立て等届出書 山梨県土砂の埋立て等の規制に関する条例第６条第５号の規定により、次のとおり届け出ます。 土砂の埋立て等の用に供する土地の区域 位置 面積（㎡） 　　 土砂の埋立て等に係る法令の許可等の状況 法令等の名称及び該当条項 　 許可等の処分の状況 許可等の年月日 　 許可等の番号 　 第２号様式（第５条関係）　　　　 　年　　月　　日 　　山梨県知事　殿 住所 ふりがな 氏名　　　　　　　　　　　　　印 生年月日　　　　年　　月　　日生 （法人にあっては、名称並びに代表 　者の氏名及び生年月日） 土砂の埋立て等許可申請書 山梨県土砂の埋立て等の規制に関する条例第７条第１項の規定により、次のとおり申請します。 土砂の埋立て等の用に供する土地の区域 位置 　 地目 （登記簿） （現況） 面積（㎡） 土砂の埋立て等の目的 　 土砂の埋立て等を行う期間 　 土砂の埋立て等の完了時 土砂の数量（?） 土地の形状 　 排水施設その他の土砂の崩壊等を防止するための施設の設置計画 　 土砂の埋立て等を行っている間における土砂の崩壊等の発生を防止するための措置 　 土砂の埋立て等に使用される土砂の採取場所及び搬入計画 別紙 土砂の埋立て等に使用する土砂の性状 廃棄物の土砂への混入を防止するために講ずる措置その他土砂の埋立て等に適した土砂の使用のために講ずる措置 土砂の埋立て等が法令の許可等を受ける必要がある場合は、当該法令の許可等の状況 法令等の名称 申請（届出）年月日 許可等の状況 現場管理者の氏名 申請者が未成年者の場合 法定代理人の住所 ふりがな 法定代理人の氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 法定代理人（法人にあっては、代表者）の生年月日 年　　月　　日生 注　１　土砂の埋立て等に使用する土砂の性状の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第１９号）別表第一の上欄に掲げる区分を記載すること。 　　２　１の場合において、土砂の埋立て等に使用する土砂が化学的に性質を改良した土砂であるときは、改良土である旨及び改良に使用した改良材等の名称を合わせて記載すること。 別紙 土砂の埋立て等に使用される土砂の採取場所及び搬入計画 採取場所　 搬入計画 予定量（?） 最大日量（?） 搬入期間 土砂の性状 注　１　土砂の埋立て等に使用する土砂の性状の欄には、建設業に属する事業を行う者の再生資源の利用に関する判断の基準となるべき事項を定める省令（平成３年建設省令第１９号）別表第一の上欄に掲げる区分を記載すること。 　　２　１の場合において、土砂の埋立て等に使用する土砂が化学的に性質を改良した土砂であるときは、改良土である旨及び改良に使用した改良材等の名称を合わせて記載すること。 第３号様式（第５条関係） 　　　　 　年　　月　　日 　　山梨県知事　殿 住所 ふりがな 氏名　　　　　　　　　　　　　印 生年月日　　　　年　　月　　日生 （法人にあっては、名称並びに代表 　者の氏名及び生年月日） 土砂の埋立て等（一時堆積行為）許可申請書 山梨県土砂の埋立て等の規制に関する条例第７条第２項の規定により、次のとおり申請します。 土砂の埋立て等の用に供する土地の区域 位置 　 地目 （登記簿） （現況） 面積（㎡） 土砂の埋立て等の目的 　 土砂の埋立て等を行う期間 　 土砂の埋立て等の最大堆積時 土砂の数量（?） 土地の形状 　 排水施設その他の土砂の崩壊等を防止するための施設の設置計画 　 土砂の埋立て等を行っている間における土砂の崩壊等の発生を防止するための措置 　 土砂の埋立て等に使用される土砂の採取場所及び搬入計画 別紙 土砂の埋立て等に使用される土砂の搬入及び搬出の年間の予定数量 搬入数量（?） 搬出数量（?） 土砂の埋立て等に使用する土砂の性状 廃棄物の土砂への混入を防止するために講ずる措置その他土砂の埋立て等に適した土砂の使用のために講ずる措置 土砂の埋立て等が法令の許可等を受ける必要がある場合は、当該法令の許可等の状況 法令等の名称 申請（届出）年月日 許可等の状況 現場管理者の氏名 申請者が未成年者の場合 法定代理人の住所 ふりがな 法定