第十节 病理产褥.docVIP

第十节 病理产褥 一、产褥感染 产褥感染——病原菌侵入生殖器官，在产褥期引起生殖器局部或全身感染性病变。病原菌可来自产妇生殖系统或其它部位原来存在者，也可因早破水，手术操作而带入生殖系统。 （一）诊断要点： 产后24小时到产后10天内体温有二次超过38℃（二次体温间隔24小时或以上）称产褥病率，多见原因为产褥感染、上呼吸道感染、泌尿系统感染、乳腺炎等。 1．产后24小时后发烧，要仔细检查原因，努力寻找感染病灶，可作血常规、尿常规、胸透、血、尿及宫颈分泌物培养，白细胞增高、中性杆状核增高，C-反应蛋白阳性。 2．会阴伤口感染：局部红肿、压痛、有分泌物或化脓，全身反应轻，可有低烧。 3．子宫内膜炎：多在产后3－5天发病，可有发烧、无力，白细胞增高等全身症状，恶露多，且有臭味，色粉红、混浊；如为致病力低的菌种感染，恶露量少、无味，但体温高达39摄氏度以上，为致病力高的菌种感染。子宫体缩复差，有压痛。炎症可扩散到子宫肌层。 4．盆腔结缔组织炎：子宫内膜炎治疗不及时或未控制，向宫旁组织扩散，产后七天左右全身症状更为明显，寒颤，高热，白细胞升高，宫旁一侧或双侧有明显压痛或包块形成，B超可协助诊断。 5．盆腔腹膜炎：除上述盆腔结缔组织炎症状外，全身症状更为明显，出现盆腔腹膜刺激症状，肠胀气，排尿困难，下腹剧疼、压痛、反跳痛明显。 6．弥漫性腹膜炎：全腹疼，可有肠麻痹，全腹压痛反跳痛，感染中毒症状明显。可致周围循环衰竭。 7. 败血症或中毒性休克：稽留热，体温高达40摄氏度，甚至出现休克。血培养阳性。 8．血栓性静脉炎：症状多发生在产后1～2周，寒颤、高热，病变之静脉肿、硬、触之是硬索状物，有压痛，而且局部血液回流障碍，多见髂静脉，股静脉、掴静脉，患肢肿胀压痛，严重致股白肿，如栓子脱落，可有转移病灶，如腹膜炎、肺炎、肺脓肿、肾周围脓肿等。 （二）处理： 1．病因治疗：针对病原菌选用抗菌素 革兰氏阴性杆菌，多用氨基苄青霉素、头孢菌素、甲硝唑等。 革兰氏阳性球菌，多用青霉素、红霉素。厌氧菌感染可用甲硝唑。 常为混合感染，故可选用广谱抗菌素或二种、二种以上抗菌素合用。病情急、重可通过静脉给药，缓轻者，可肌注或口服。如安灭菌可用4.8克/日，或罗氏芬2g／日，灭滴灵0.5-1g/日。 治疗用抗菌素要足量，足疗程。如有效，体温正常，症状消失后继续3－7天。如72小时无效，再考虑改药，忌不断换药，造成耐药菌种，血栓静脉炎可用低分子肝素5000单位每日皮下注射共5天。 2．支持疗法： （1）物理降温，半卧位，以利引流及病灶局限。 （2）高热量、高蛋白、高维生素饮食。若进食不好，要静脉补充能量及大量维生素C，纠正贫血，维持水电解质平衡等。 （3）病情重，可少量分次输血或血浆，以增加抵抗力。也可在广谱抗菌素基础上加用强的松或地塞米松，停药时先停激素，后停抗菌药。 3．外科处理：如宫腔有残留物或积脓，可在抗菌素控制感染后清理宫腔；腹腔或盆腔脓肿时，应经腹或经阴道引流，无法控制的败血症时，行子宫切除等。 二、急性乳腺炎 （一）诊断要点： 1．常在产后2－6周发病，高烧、寒战、白细胞升高，可伴有全身中毒症状。 2．患侧乳房肿痛，局部硬结、红肿、触痛明显，局部静脉曲张，皮肤发红水肿呈桔皮样，形成脓肿后则有波动感。乳汁中可见脓液。患侧腋下淋巴结肿大。 3．伴乳汁淤积，乳头皲裂或全身其他部位有感染灶者，发烧及乳房肿痛时，要考虑乳腺炎。 （二）处理： 1．预防：产前乳房护理及早哺乳，防止乳汁淤积，掌握正确哺乳方法，防治乳头皲裂。 2．抗菌治疗，早期广谱抗菌素，以后根据乳汁培养结果调整。 3．对症处理： （1）退烧，多用物理方法。 （2）排空乳汁，可轻轻揉出乳汁；局部冷敷，或敷芒硝，停止哺乳。 （3）局部封闭，炎症早期可用0.5－1%利多卡因加抗菌素局部扇形封闭。（0.5%利多卡因60ml+青霉素80万u）一日一次，共三天。 炎症局部敷以如意金黄散或乳腺炎膏。 4．中药治疗，效果好。 5．外科手术，脓肿形成后切开引流。 6．退奶问题意见不一，一般认为只要乳汁排泄通畅，定时排空，不影响疗效。可先在不退奶情况下积极治疗，无效后再考虑回乳。 三、泌尿系统病变 （一）尿潴留 因分娩期膀胱受压水肿，或会阴疼痛致尿道括约肌痉挛所致。 处理： 1．产后及时帮助产妇排尿。 2．短时内饮水500--600ml，使膀胱充盈，产妇有膀胱充盈感后，促使排尿。 3．温1：5000高锰酸钾溶液冲洗外阴，诱导排尿。 4．便盆内放热水，让产妇坐于便盆上，受蒸汽作用，使尿道水肿消失，并减轻会阴部疼痛。 5．下腹部及外阴部热敷。 6．新斯的明0.5mg肌注或斯帕丰40-80mg肌注，促使膀胱收缩。有心脏病、青光眼者禁用，膀胱过度充盈时慎用。 7．针灸 8．导尿，经以上处理无效时插导尿管，尿管长期开放1－3天