人身保险 第六篇 章 健康保险.pptVIP

人身保险;第六章 健康保险;第一节 健康保险概述;二、健康保险的特征 （一）健康保险与人寿保险的比较 1、保险标的、保险事故、保险金给付 2、受益人的指定 3、费率厘定影响因素 4、保险期限;（二）健康保险与人身意外伤害保险比较 1、保险责任范围不同 2、保险责任的性质不同;第二节 医疗保险;（2）责任期限的内容 被保险人在保险期限内患病，若责任期限在保险期限内，保险人仅负责保险期内支出的属于保险责任范围的医疗费用。 ;被保险人在保险期限内患病，而责任期限延伸到保险期限之后，保险人仅负责被保险人在责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用。;实例 王先生购买一份住院医疗保险，保险期限从2004年6月1日至2005年5月31日，责任期限为180天。 A 王先生在2004年7月2日患病住院，2004年11月5日出院 B 王先生在2004年7月2日住院，2005年1月6日出院 C 04.7.2住院，05.6.4出院 D 05.3.2住院，05.8.1出院 E 05.3.2住院，05.10.1出院;2、保险金额 3、保障项目 （1）直接治疗费用 （2）间接费用 （3）额外费用 4、代为追偿;5、医疗费用分摊 （1）免赔额条款（deductible clause） 免赔额形式（单一的绝对免赔额；年度免赔额） 意义 ;（2）共保条款（coinsurance clause） 含义：对超过免赔额以上的医疗费用采用保险人与被保险人共同分摊的比例赔付。 止损条款（stop-loss provision）;美国的止损条款;实例： 玛丽女士购买了一份综合高额医疗保险，保单规定400美元的年度免赔额，并包含了20%的共保条款和5000美元的止损条款。2000年1月，玛丽女士患病住院治疗，支出医疗费用1500美元；2000年7月，她再次住院治疗，支出医疗费用30000美元，问：保险人共支付多少医疗费用？;（3）赔付限额条款 保险金额 住院天数、每天给付限额等。 6、医疗保险的赔付方式 （1）补偿方式 （2）定额给付方式 （3）提供医疗服务方式 ;二、医疗保险的类型 （一）基本医疗保险（basic medical expense coverage） 1、门诊医疗保险 是为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括医药费、检验费、化验费等。 特点;2、住院医疗保险（hospital expense coverage） 是对被保险人住院期间发生的医疗费用???供保险保障。住院费用包括床位费、治疗费用、检查费用、医药费用、手术费用以及医院杂费等。;3、手术医疗保险（surgical expense coverage） 为被保险人在患病治疗过程中进行必要的住院和门诊外科手术费用提供保障。 4、综合医疗保险（comprehensive expense coverage） 包括门诊、住院及手术等一切费用。;（二）高额医疗保险（major medical insurance policy） 1、补充高额医疗保险（supplemental major medical policy） 2、综合高额医疗保险 基本医疗保险和补充高额医疗保险的结合 覆盖大多数医疗费用 到人和注册医疗机构就医 免赔额、共保比例、止损条款;（三）补充医疗保险（supplemental medical policy） 1、牙科费用保险（dental expense coverage） 特点： 作为基本医疗保险或高额医疗保险的附加险 提供全额保险 ;2、处方药费保险（prescription drug coverage） 3、眼科保健保险（vision care coverage） 4、生育保险（母婴安康保险、健康婴儿保险） 5、重大疾病保险 6、长期护理保险;第三节 疾病保险;二、重大疾病保险 （一）重大疾病保险的定义（critical illness insurance） 是指被保险人在保险期限内被确诊患有保单规定的重大疾病或因疾病身故时，由保险人一次性给付保险金的保险。;（二）重大疾病保险的特点 1、承保风险的特点（严重性、普遍性、复杂性、社会性） 2、目标市场的特殊性 3、定价的特殊性（疾病发生率、医疗技术进步、疾病定义的明确性）;4、承保的特殊性（承保范围广、信息收集、逆选择风险） 5、理赔的特殊性（专业性强、争议、成本高）;（三）观察期、等待期和生存期的规定 1、观察期 为了防止被保险人带病投保，规定观察期，在重大疾病保险单生效或复效之后需经过一段时间（3或6个月）才能提出索赔申请，保险公司才开始承担保险责任。;2、等待期 如果一项保险事故在等待期内重复发生不承担保险金给付责任。 重大疾病保险金只有在被保险人初次诊断罹患重大疾病时给付 重大疾病发生后或保险