起重机械监督检验报检.docVIP

TTJ7315/0-QZJ4 起重机械安装改造重大修理监督检验申请表 监检类别：（安装、 改造、 重大修理） 编号： 申请单位名称 申请单位通讯地址 申请单位联系人电话 申请单位联系人手机 使用单位名称 使用单位地址 使用单位 统一社会信用代码 设备类别 设备品种（型式） 型号规格 设备代码 产品编号 使用登记证编号 单位内部编号 制造许可证编号 （型式试验合格证书编号） 提交的资料： 1.特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。 2.安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。 3.整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。 4.特种设备安装改造修理告知书。 5.施工合同和施工方案。 备注： 申请单位联系人（签字）： 日期; （ 申请单位公章） 年 月 日