颅脑及脊髓损伤救治..docVIP

颅脑及脊髓损伤救治 张勇广东省第二人民医院 一、颅脑损伤救治 颅脑损伤是指交通事故、工矿事故、自然灾害、暴力打击、坠落、跌倒、爆炸及枪弹等对头部的伤害，常与身体其他部位的损伤复合存在。颅脑创伤占全身创伤发生率第二位，但死亡和伤残率则处于第一位。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤及颅内血肿形成，其中脑损伤的程度对预后起决定性作用，控制颅内高压和清除颅内血肿，是抢救伤员的重要的处理手段。 （一）头皮损伤 头皮分三层，既表层、皮下组织层和帽状腱膜层，头皮具有较大的弹性和韧性，对压力和牵张力具有较强的抗力。 1.头皮血肿 头皮含有丰富的血管，遭受钝性打击和碰撞后，可使组织内血管破裂出血，而头皮的表层仍保持完整。头皮血肿包括以下3种： (1)皮下血肿: 出血位于表层和帽状腱膜之间，体积小、张力高；疼痛显著；扪诊时中心稍软，周边隆起稍硬。皮下血肿无需特殊治疗，早期给予冰敷以减少出血和疼痛，之后可逐渐吸收。 (2)帽状腱膜下血肿: 帽状腱膜层之下是一疏松的蜂窝组织层，其间有连接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血管。帽状腱膜下出血较易扩散，常致大血肿发生。故其特点是：血肿范围广，血肿张力低，波动明显，而疼痛较轻，有贫血外貌。处理上小的血肿可采用冷敷，加压包扎；若血肿巨大，皮肤消毒后，可以分次穿刺抽吸后适当加压包扎。 (3)骨膜下血肿:常见颅骨线形骨折，血肿来源多为骨折处板障出血或因骨膜剥离所致。特点是血肿局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，血肿张力大，有波动感。处理上早期仍以冷敷为宜，较小血肿在1～2周左右可自行吸收，较大血肿可以多次抽吸，包扎时不宜太紧，避免加压时引起头皮的缺血坏死。 2.头皮裂伤 头皮受锐器、钝器或外力作用，发生头皮破裂出血。由于头皮血管丰富，出血往往较多，可引起失血性休克。处理时要彻底止血，清除失活组织及异物，严密缝合裂口。头皮清创缝合过程中应注意：①检查伤口深处有无骨折或碎骨片，有无脑脊液或脑组织外溢；②头皮存在较大面积的缺损，缝合时张力大，需要游离周围头皮做减张缝合或转移皮瓣；③在事故现场，条件不允许做清创手术者，需对头皮裂伤进行加压包扎或用止血钳钳夹出血点，以减少失血，头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。 3.头皮撕脱伤 是指大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，有时整个头皮连同颞肌、额肌或骨膜一起撕脱，出血量大，可致休克。应急处理上先进行压迫止血、防止休克、清创和抗感染。对部分头皮撕脱者，如头皮血运良好，血供尚存，可先缝合包扎。头皮完全撕脱者，条件允许时，应采用显微外科技术行小血管吻合、头皮原位缝合；如不能吻合血管，可将撕脱头皮制成中厚皮片，植回于裸露的骨膜或筋膜上，对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，待肉牙组织长出后再行植皮。 （二）颅骨损伤 颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。毕竟，颅骨骨折的存在提示伤者受暴力较重，合并脑损伤几率较高。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折与颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折与凹陷骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性骨折与闭合性骨折。开放性骨折、累及气窦（付鼻窦或乳突气房）的颅底骨折有可能发生颅内感染。 1.线形骨折 颅盖部的线形骨折发生率最高，骨折可为单条折线或多条折线。后者可能是几条骨折线互不相关地发生于几处，或互相交错地集中于一处。主要靠颅骨X线摄片、CT扫描的颅骨骨窗显像和三维颅骨成像技术来确诊，其中三维颅骨成像技术显示颅骨骨折更加直观。单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应警惕是否合并脑损伤；骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位时，要警惕硬脑膜外血肿的发生，需严密观察病情变化或CT复查。骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注意预防颅内感染。 颅底部的线形骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。根据发生部位可分为： (1) 颅前窝骨折：累及额骨眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周广泛瘀血斑（“熊猫眼”征）、以及广泛球结膜下瘀血斑等表现。若脑膜、骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出，空气也可经此途径进入颅腔形成颅内积气。若筛板及视神经管骨折，可合并嗅神经及视神经损伤。 (2) 颅中窝骨折：若累及蝶骨，表现鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。若累及颞骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；若鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部，可误认为鼻漏；还常合并第Ⅶ或第Ⅷ颅神经损伤。如果骨折线靠近蝶骨和颞骨的内侧部，可能损伤垂体和第Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经。如果骨折伤及颈内动脉海绵窦段，可因动静脉瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音；颈内动脉在破裂孔或颈内动脉管处的破裂，则可发生致命