ICU 危重病患者营养支持.pptVIP

危重病患者营养支持 应激对神经内分泌的影响 交感神经兴奋，刺激下丘脑－垂体－肾上腺轴、胰高血糖素分泌增加 炎症介质（细胞因子、脂质介质）分泌增多，引起高动力、高代谢 应激对代谢反应的影响 代谢亢进，肌蛋白分解加速，尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪动员增加 强化营养支持并不能阻止严重分解代谢时体内蛋白质的大量丢失、不能逆转严重的负氮平衡 分解代谢促进恢复的策略 去除病因，缩短应激反应的时间 应激的早期不主张营养支持，或适当减少供能，避免增加代谢紊乱，充分利用机体自身的脂肪能源 特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸和ω-3脂肪酸 生长因子的供给：生长激素、碱性成纤维生细胞生长因子 营养不良分类 成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良 慢性疾病或长期饥饿，肌肉和脂肪的消耗，免疫力和伤口愈合能力正常 低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 低蛋白血症和淋巴计数下降，脂肪储备和肌肉块可正常，免疫力低下 混合型营养不良 晚期肿瘤和消化道瘘，病情危重，死亡率高 腹部CT比较 营养状况的评定 体重 皮褶厚度：三头肌、肩胛下、腹部 上臂围和上臂肌围 上臂肌围＝上臂围－3.14×三头肌皮褶厚度 血浆白蛋白、转铁蛋白、血浆氨基酸谱 肌酐身高指数 免疫功能测定：淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应（SDH） 氮平衡 人体能量代谢的测定 呼吸商：RQ=Vo2/Vco2 (0.7~1.0,如RQ1 说明碳水化合物摄入过多） 非蛋白呼吸商（NPRQ） NPRQ＝1：纯碳水化合物氧化 NPRQ＝0.85:糖和脂肪氧化参半 NPRQ1：过度喂养 疾病状态下能量需要的计算 能量需要＝BEE×活动系数×体温系数 （活动系数：卧床1.2；下床活动1.25； 正常活动1.3。体温系数：38℃取1.1； 39℃取1.2；40℃取1.3；41℃取1.4 BEE（基础能量消耗）(Harris-Benedict) 男性＝66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性＝655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A 营养支持的方法 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN) 肠内合并肠外营养 肠外合并肠内营养 胃肠道在危重病病理生理反应中的作用 严重创伤、感染等 肠粘膜屏障破坏 细菌 毒素 经门静脉 经胸导管 循环、器官 脓毒症、多器官功能障碍 局部损伤 肠道 肝脏 肺 肺 血液 血液 胃肠功能评估 胃肠粘膜的通透性 胃肠粘膜内pH值 胃肠道蠕动功能：肠鸣音 胃肠道的消化功能 胃肠道对胃肠营养耐受性 胃肠功能衰竭的临床防治 大黄对危重病患者胃肠功能衰竭的防治 大黄对累及四个以上脏器MODS的治疗作用 危重病人“ 死循环” 胃肠功能衰竭 肝功能衰竭 营养代谢障碍 自身抵抗力低下 感染加重或难以控制 MODS 改善肠粘膜血流量，提高氧输送 提高胃肠粘膜的血流灌注 § 补充有效循环血溶量 § 血管活性药物的应用：酚妥拉明、 多巴胺等 § 避免血管收缩剂使用：阿拉明、 去甲肾上腺素等 § 肠肽 维持肠道维生态环境 去肠道污染争议 避免广谱抗菌素的长期应用 避免长期禁食 口服肠道微生态制剂 慎用制酸剂 细胞保护剂的应用 氧自由基清除剂：必嘌呤醇、维生素C、E等