内科学精品教学课件（时国朝）慢阻肺、支气管哮喘、呼吸衰竭.pptVIP

ARDS 心源性以外的各种肺内外致病因素引起 急性弥漫性肺损伤，导致进行性缺氧性急性呼吸衰竭. ARDS是MODS 发生时最早或最常出现的器官功能障碍的表现 动脉血气分析（氧合指数PaO2/FiO2） 正常值400~500mmHg, ≤300mmHg诊断必要条件 动脉血气分析 第一步—评估血气数值的内在一致性 根据?Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性。 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-?] 如果?pH?和?[H+?]?数值不一致，该血气结果可能是错误的 pH 估测[H+](mmol/L) 7.00 100 7.05 89 7.10 79 7.15 71 7.20 63 7.25 56 7.30 50 7.35 45 7.40 40 7.45 35 7.50 32 7.55 28 7.60 25 7.65 22 第二步—是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35???? 酸血症 pH 7.45???? 碱血症 ◇通常这就是原发异常 ◇记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒 如果pH 值正常，则查看pCO2 和HCO3 - 浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。 第三步— 是否存在呼吸或代谢紊乱？ 查看pH、pCO2 以及HCO3 - 浓度。 如果pH 值7.35，则说明酸中毒导致了酸血症，并且： 如果pCO2 升高，则说明存在原发性呼吸性酸中毒 如果HCO3 - 浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。 如果pH 值7.45，则说明碱中毒导致了碱血症，并且： 如果pCO2 降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒 如果HCO3 - 浓度升高，则说明存在原发性代谢性碱中毒。 第四步— 针对原发异常是否产生适当的代偿 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45）。 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。 异常预期 代偿反应 校正因子 代谢性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-? ] ) +8 ± 2 急性呼吸性酸中毒 [ HCO3-? ] = (PaCO2-40)/10+24 ± 3 慢性呼吸性酸中毒 [ HCO3-? ] = (PaCO2-40)/3+24 代谢性碱中毒 PaCO2 升高 = 0.6 x ( ? HCO3-? ) 急性呼吸性碱中毒 [ HCO3-? ] 下降 = 2 x ( ? PaCO2 / 10 ) 慢性呼吸性碱中毒 [ HCO3-? ] 下降 = 5 x ( ? PaCO2 / 10 ) 至 7 x ( ? PaCO2 / 10 ) 第五步—计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] ＋ [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 ◇正常的阴离子间隙约为 12 mEq/L 第六步—如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与 [ HCO3- ] 降低的关系 ? HCO3-=? AG+实际HCO3- ? AG=实际AG-正常AG 如? HCO3-22，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒 如? HCO3-26，则可能并存代谢性碱中毒 病例1 患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na=128，K=5.9，Cl=94，HCO3= 6， PCO2=15，PO2=106，PH=7.19 第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-?] 24×15／6=60,血气数值是一致性。 第二步—是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.35，酸血症 第三步— 是否存在呼吸或代谢紊乱？ pH 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓，所以该病人为代谢性酸中毒 第四步— 针对原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-? ] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。 第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=28，所以是高AG的代酸。 第六步 ? HCO3-=24 病例2 女性，46岁，因COPD急性加重期就诊，动脉血气分析示： Na=140，K=4.1，Cl=98，HCO3= 30， PCO2=66，PO2=38，PH=7.28 患者为何种酸碱失衡？ 第一步：评估血气数值的内在一致性 [H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-?]=24×66／30=5