肝衰竭诊疗思维幻灯片课件.ppt

重视肝衰竭患者的全身监护(ICU) 　安置导尿管 　实时心电监护 　保持足够和通畅的动静脉通路便于监测 血压和采集标本 　2级以上脑病患者鼻饲管营养 　ＩＣＰ监测仪的放置 . . 支持疗法是治疗肝衰竭的基础营养支持---满足基本需要 高糖、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素 非蛋白热卡 35－40 cal/kg.d，主要给予“高张葡萄糖-胰岛素-门冬氨酸钾镁”极化液，较长时间静脉营养支持需给予中长链脂肪乳 蛋白热卡 1.5－2.0 cal/kg.d，应选用富含支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAA）或高含BCAA的多种氨基酸 注意微量元素和维生素的补充 * 营养代谢障碍——个体化治疗 营养代谢评估 营养干预 再评估 调整干预方案 . . 内环境平衡是治疗肝衰竭的前提 适当补充蛋白或新鲜血浆，以纠正低蛋白血症，并补充凝血因子（Ⅲ） 。 强调三大代谢，预防和控制厌氧代谢 注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意低钠、低钾、低氯血症以及碱中毒（Ⅲ） 。 稀释性低钠血症：10%NaCl60ml/微泵6-8h 严重低钾血症：微泵补钾 纠正低氧血症/组织低氧 针对病因和发病机制 ---进行多环节阻断和治疗 . 1、针对病因或特异性治疗  ①对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[12]（Ⅲ），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。 ② 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（Ⅰ）。 ③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G [1]（Ⅲ）。 [12]拉米夫定临床应用专家组.2004年拉米夫定临床应用专家共识.中华肝脏病杂志,2004,12:425-428. ［1］Polson J, Lee WM; American Association for the Study of Liver Disease. AASLD position paper: the management of acute liver failure. Hepatology, 2005, 41: 1179-1197. . 病毒性肝炎 单纯疱疹病毒或巨细胞病毒－－对阿昔洛韦、更昔洛韦有效 甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒－－目前多不推荐抗病毒治疗 乙型肝炎病毒－－抗病毒治疗 . . 1524例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列 存活超过4周者HBVDNA 阴转率 早期 中期 早期 中期 肝衰竭好转率 核苷类药物能降低早、中期HBV所致ACLF患者的病死率 . 自身免疫性肝炎 给予泼尼松40－60mg/d治疗可取得显著疗效 免疫调节剂 熊去氧胆酸片 活血化淤制剂 妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征 应早期识别，一经确诊即终止妊娠 积极处理抢救成功率高 . 重型肝炎治疗的关键 肝坏死 肝再生 免疫病理损害 内毒素血症 肝损伤诱因 并发症 微循环障碍 . 肾上腺糖皮质激素 在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议 对于急性肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。目的:抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化 中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。 ［13］李梦东，聂青和．糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究．实用肝脏病杂志，2005,8:1-6.［14］陈从新，郭顺明，刘波，等．糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发生的临床对照观察．中华肝脏病杂志，2003,11:37-40. 2、免疫调节治疗 . 图 两个ALF组的院内存活率的比较 使用皮质激素 未使用皮质激素 Fernandez J, et al. Hepatology, 2006(44): 1288-1295 . 图2 早期用激素对病情与预后的影响 *P=0.000 . . 激素治疗肝衰竭的具体方法： 适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症, 自身免疫性肝病 严重酒精性肝炎 时间：肝衰竭的重症倾向、早期 （起病1~2周，黄疸上升期） 剂量: 急性肝衰竭，剂量应大 亚急性肝衰竭 慢加急（无腹水） 剂量中等 慢性或慢加急（有腹水） 尽量少用 疗程：使用快速强效核苷类有