影响病案质量的相关问题课件.pptVIP

* （1）检查用一次性医用材料费： 患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。 （2）治疗用一次性医用材料费： 患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。 （3）手术用一次性医用材料费： 患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。 10.其他类： 其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。 * 住院病案首页项目修订说明 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 * 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 * 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 * 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 * 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 * 出院记录的书写要求 1.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结性记录。 2.出院记录另立专页，由经治医师在下达出院医嘱后及时完成。主治医师或以上人员审核并签名。一式两份，一份纳入归档病案存档；另一份交出院患者保管以供复诊备查等。 3.出院记录包括下列内容： （1）患者姓名、性别、年龄、入垸日期、出院日期、入院诊断、出院诊断； * （2）入院时主要症状及体征； （3）主要化验结果； （4）特殊检查及重要会诊（注明日期及检查号）； （5）住院诊疗简要过程及主要治疗措施（注明手术名称、日期、输血量及抢救情况） （6）出院情况（症状体征） （7）出院医嘱（出院后治疗措施及具体药物名称、用量）； 4.经治医师签名。 * 谢 谢 ！ * * 影响病案质量的相关问题 ——住院病案首页及出院记录的规范填写 胡世坤 2013年6月 * 新病案首页填写要求 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，原卫生部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。并要求医疗卫生单位自2012年1月1日开始执行，根据一年多来我们对相关执行情况的信息交流和搜索，尚有些细节问题值得我们重视和关注。因此重新温习2012年新病案首页填写要求是有必要的。 * 病案首页质量管理的意义 病案首页是病案信息最集中的核心部分，质量的好坏涉及各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，不仅影响医院的技术建设，还关系到医院管理质量。首页的正确书写，保证了医院医疗信息资料的规范与完整。 * 病案首页信息质量是对病案首页从采集到医疗信息统计的全过程质量。主要包括手工填写质量，计算机录入质量，诊断编码质量，医疗收费管理质量，统计数据核查质量和统计分析质量。病案首页包括对患者疾病的损伤中毒因素和其他统计学方面的数据，集中反映了每位住院病人在入院期间医疗信息和医院医疗工作的质量、效率与效益。 * 病