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福建省厦门市企业破产案件管理人 名册入册申请书 单位名称： 填写日期： 福建省厦门市中级人民法院印制 基本情况 单位名称 单位地址 邮 编 法定代表人 联系电话 工作联系人 联系电话 开户银行 银行帐号 执业证书号码 及审批单位 执业年限 专职律师、注 册会计师人数 近三年业务收入情况（万元） 上一年度净资产（万元） 近三年从事破产、清算业务数 处分情况 职业保险累计赔偿限额 累计职业 风险金 经营场所 公司自有（m2） 公司租赁（m2） 专业情况 （主要填写出版的破产方面专著、论文及在省级以上刊物发表专业文章的情况） 业务和业绩 材料 （特别填写事务所接受司法委托、获得执业表彰，从事破产、清算业务或受聘清算组委托办理办理企业破产、清算事务的详细情况） 自我评述 （略。） ……（我所自愿申请编入福建省厦门市人民法院管理人名册，遵守《中华人民共和国企业破产法》、《最高人民法院关于审理企业破产案件指定管理人的规定》、《最高人民法院审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》等相关规定，认真履行职责，承担法律责任。） （公章） 负责人签名： 年 月 日 专业人员及其业绩特长 序号 姓名 性别 年龄 最高学历 及所学专业 专业资格 及获取时间 业绩及特长 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 … 审批情况 注册会计师协会对以上材料真实性以及有无被行政处罚或纪律处分情况的证明 （公章） 年 月 日 市中级人民法院 管理人评审委员会 评审分数 年 月 日 市中级人民法院 管理人评审委员会 评审意见 签名： 年 月 日