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肾血管性性高血压的介入治疗 北 京 阜 外 医 院 郑 宏 肾血管性高血压 定义：凡直接因肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压，是临床上常见病、多发病，约占成人高血压的5～10%，国外有些报道可高达15％～30％。包括肾小球肾炎；慢性肾孟肾炎；先天性肾脏病变（多囊肾）；继发性肾脏病变（结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变等）；肾动脉狭窄；肾肿瘤等。 而由肾动脉血管病变（单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄）引起的高血压称为肾血管性高血压。肾动脉狭窄是肾性高血压的主要原因，是继发性高血压的主要组成部分 ，约占整个高血压病的1-5％左右。 肾血管性高血压病因 ① 大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重； 肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。 ② 动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。 ③ 纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。 ④ 术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。 临床表现 1、无高血压家族史；或持续性的高血压骤然加剧；高血压发作突然，病程较短或发展迅速 。 2、高血压伴无脉症：女性，多＜30岁； 3、肾动脉区杂音：约50% 有腹部、背部血管杂音； 4、脑卒中、冠心病及外周动脉硬化病变 ，多＞50岁； 5、高血压伴有腰背或胁腹部疼痛； 6、对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)疗效显著，而对其他的降压药物无效或疗效不佳。 实验室及核素检查 1、外周血血浆肾素活性（PRA）， 并作卡托普利试验（ 服卡托普利 25~50mg， 测定服药前及服药1小时后外周血 PRA， 服药后 PRA 明显增高为阳性。 2、两肾肾静脉血PRA检验（ 分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧 PRA 差别大为阳性 ）。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效 （PRA 增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好 ）。 3、核素检查：放射性核素肾图 、放射性核素肾扫描 、放射性核素计算机断层摄影、 超声检查 1、作为筛选有无缺血性肾萎缩有一定意义。缺血肾体积小，但形态及内部回声正常。 2、二维超声可显示肾动脉狭窄，测量肾大小；彩超可显示肾动脉血流异常，通过流速判断狭窄程度。 3、受操作者的经验和技术影响较大，水平高的发现肾动脉狭窄的特异性和敏感性可高达83％以上。 核磁共振检查 1、MRI成像：从冠状和矢状位可显示缺血性肾萎缩的全貌，其内部皮髓质分界清楚，有时可显示狭窄的肾动脉。 2、MRA成像：检测肾动脉狭窄的敏感性100%，特异性70%，对肾动脉近心段显像较好。故对FDM的诊断有一定的影响。 CT检查 1、普通CT：作为筛选检查除清楚显示肾大小及 轮廓外，动态增强扫描早期有时可见肾皮质 边缘强化，提示有肾缺血后肾包膜侧支循环 供血现象。 2、DMCT：可以较准确地显示肾动脉的形态、 分支与走行情况。狭窄程度的判断主要受钙 化及成像伪影的影响。目前，64排CT及双源CT 及检查在解剖成像上甚至可取代肾动脉造影。 3、肾功能不全或碘过敏者禁或慎用。 血管造影及表现 1、目前仍然是确诊肾动脉狭窄的金标准。不同病因的狭窄，造影表 现可有一定差异。 2、动脉粥样硬化性狭窄：狭窄多位于肾动脉起始部或近端1/3。粥样斑块狭窄多呈偏心性，较大斑块突入管腔可表现为充盈缺损，狭窄段后可出现梭形扩张。腹主动脉常同时可见迂曲、延长、扩张及狭窄等动脉硬化的表现。 3、肾动脉肌纤维增生症：肾动脉狭窄多位于中或远端1/3，呈长或短段向心性狭窄，常伴有狭窄后扩张，典型者因多发节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现。主动脉或其他动脉无狭窄及扩张等异常表现。 4、多发性大动脉炎：狭窄多位于肾动脉起始段，狭窄段光滑呈管状，常伴有狭窄后扩张，腹主动脉、骼总动脉或胸主动脉同时有狭窄与扩张相间，甚至动脉瘤扩张表现。 肾血管性高血压的治疗 1、内科治疗： 2、外科治疗 ： a、动脉血栓内膜剥除术（thromboendarterectomy） b、旁路手术（亦称搭桥手术 by-passoperation） c、脾、肾动脉吻合术 d、肾动脉狭窄段切除术 e、病变切除及