急性心肌梗死合并心源性休克及电风暴的急诊介入治疗 课件.pptVIP

急性心肌梗死合并Ⅳ级泵衰电风暴的介入治疗 充分认识急性冠脉闭塞三联征--心梗、泵衰、电风暴 三联征来势凶猛、瀑布式发展； 血、电、泵-3大动力相继衰竭； 冠脉1级血管闭塞或伴多支病变； 突发猝死或心脏破裂或急速扩展 AMI Ⅳ级泵衰背后隐含些什么*？ 濒死状态：AMI Ⅳ级泵衰=肺水肿+心源性休克； 头号死因：AMI发生休克率11%，STEMI是NSTEMI的3倍；发生时机24h者31%，24h者69%；死亡率50-60%，。 多支病变： 60%为多支病变，55%为多部位梗死，LAD51%, RCA29%,LCX16%, LM 2%, V桥2%； 处理有别：左心衰73%，右心衰19%，机械性8% AMI电风暴向我们警示什么*？ 猝死：AMI电风暴发生率50%，不干预死亡率为100%，除颤干预死亡率50%，PCI后死亡率再下降50% 时机：AMI 24h内占90%，24h-7d占10% 病因：冠脉血流中断、交感亢进、泵衰（休克）、心率突然减慢（HR40、ⅢAVB) 血管： LM闭塞者几乎100%（猝死）， RCA闭塞者占91%，LAD闭塞者38%，LCX者11% 当AMI Ⅳ级泵衰电风暴时我们应做什么？ 当AMI血、电、泵3大动力衰竭=死亡与生存的边缘状态。 开通血管、稳定电位、增强泵功是打断恶性循环的三大核心环节； SHOCK试验和临床指南为您提供通往成功的借鉴经验…… SHOCK试验与临床指南 血运重建： 对302例AMI泵衰前瞻性研究表明，6h内血运重建（PCI）组比保守组6个月、1年和6年生存率显著增高； 年龄时机：亚组研究，75Y血运重建比75Y获益更大，生存率更↑。 指南建议，对75y，AMI36 h，休克18 h，应急诊PCI；对75y,36h, 18h，应选择性行急诊PCI；　 SHOCK试验与临床指南 血栓抽吸：急诊PCI血栓抽吸可改善AMI心肌灌注和临床转归，该效应独立于基线临床情况和造影特点 强化抗栓 ：高危休克患者急诊PCI合用GP Ⅱb/ Ⅲa ↑再灌注成功率↓MACE事件；不用GP Ⅱb/ Ⅲa和不植支架为↑死亡率的独立因素。 多支处理：2008欧洲指南推荐：对多支病变患者AMI休克患者，根据病变形态、重建成功率、心肌血供、血动学稳定程度，行一次或分步处理多支血管。 SHOCK试验与临床指南 球囊反搏： IABP+PCI可降低死亡率，改善心功能，减少围手术期并发症，提高转运成功率 而单独应用IABP是否能减低AMI休克死亡率尚无确切证据。 AMI电风暴处理—冲锋号角 电除颤：AMI 24h内应常规床边放置除颤仪，一旦室颤，立刻电除颤，配合药物反复电除，20次以上/24h 药物：首选电除颤后，给胺碘酮负荷量3mg/kg(150mg),维持1-1.5mg/kg/min,6h 0.5-1mk/kg/min； B受体阻滞剂（禁忌者除外）艾司洛尔10-30mg(0. 25-0.5mg/kg iv)负荷量，维持治疗0.05-0.2mg/kg/ min可提高窦率维持成功率。Betaloc 3个5mg静注方案。 调整泵功：选用多巴酚丁胺、多巴胺、扩容（右心梗死）、多巴酚丁胺+硝酸甘油、极化液等纠正泵衰将有助于电风暴消除和窦率建立。 纠正电解质紊乱：钾、镁、钠 病例列举1 例1：吴××，男，58岁； 持续性心前区压榨样疼痛5小时，大汗，濒死感急诊入院。否认有高血压、糖尿病史。 血压70/50mmHg，全身皮肤湿冷，双肺布满湿罗音，HR121bpm，心音低顿，ECG示广泛前壁ST抬高性心肌梗死，CKMB1213，TNI5.3 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死、泵衰Ⅳ级、电风暴 入院30分钟、1小时后突发频发室早、心室颤动，经除颤2次+胺碘酮150mg 2次静注后终止。 静脉泵入多巴酚丁胺+多巴胺血压维持在90-95/50-60 mmHg，替罗非班9ml/h、IABP支持下紧急做急诊PCI手术。 室颤发作心电图 先行IABP支持 冠脉造影 冠脉造影 LAD中段完全闭塞 RCA远段闭塞 D1近端狭窄90% 中间支狭窄80% 急诊PCI策略 6F XB3.5指引导管 FIELD指引导丝 THRUMBERⅡ血栓抽吸导管 2.5×20 POINEER球囊 3.5×29FIREBIRD2支架1枚 3.5×12 Queentun mack球囊 注药、过导丝、血栓抽吸 急诊PCI策略 血栓负荷减少 支架定位 急诊PCI策略 支架释放 最后结果 综合处理路径 电除颤+胺碘酮 多巴胺+酚丁胺维持 双联抗血小板 替罗非班泵入 IABP\冠脉造影 替罗非班冠脉内注入 肝素化 血栓抽吸 支架植入 替罗非班维持36h 血管活性药物3-7d 胺碘酮维持3-7d 阿托伐他丁20 qn 厄贝沙坦0.15 qd(BP稳定