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政务服务事项实施清单填报表格 基本编码 / 实施编码 / 事项名称 城镇门诊重症 事项类型 基本医疗卫生 设定依据 《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（衡政[2001]62号）、《衡水市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（办字[2014]72号） 行使层级 县级 权限划分 县级 行使内容 实施机构 武邑县城镇职工基本医疗保险基金管理中心 实施主体性质 行政机关 法定办结时限 及时 受理条件 在我医保中心参保职工，患有所规定的门诊特殊疾病 申请材料 材料名称 是否必须 原件份数 复印件份数 示范文本 诊断证明、身份证复印件、病例复印件 是 1 随本表附后 一寸彩色照片 是 3 联办机构 定点医疗机构 中介服务 办理流程 环节顺序 环节名称 办理人员 办理时限 备注 首环节 受理 第二环节 审核 第三环节 …… 第..环节 …… 尾环节 办结 数量限制 结果名称 决定书/批文/制式证照名称等 结果样本 是否收费 收费标准 收费依据 服务对象 办件类型 承诺办结时限 通办范围 办理形式 预约办理 网上支付 物流快递 运行系统 办理地点 定点医疗机构 办理时间 咨询电话 常见问题 监督电话 填表联系人 姓名 联系电话 备注  政务服务事项实施清单填报表格 基本编码 / 实施编码 / 事项名称 转外住院医疗费用审核 事项类型 基本医疗卫生 设定依据 《衡水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》衡政办[2012]43号 行使层级 县级 权限划分 县级 行使内容 实施机构 武邑县城镇职工基本医疗保险基金管理中心 实施主体性质 行政机关 法定办结时限 45个工作日 受理条件 申请材料 材料名称 是否必须 原件份数 复印件份数 示范文本 1住院病历复印件（加盖医院复印章）；2、诊断证明（加盖医院诊断证明专用章）；3、费用明细表（加盖医院收费章）；4、医院的机打正式结算票据、5、转诊转院审批表（医保签字页）、住院登记表，单位证明 是 1 随本表附后 指定的本人银行卡或存折账号复印件（目前指定为建设银行账号）；7、患者本人身份证原件及复印件（复印件正反面于A4纸上） 是 1 联办机构 中介服务 办理流程 环节顺序 环节名称 办理人员 办理时限 备注 首环节 受理 第二环节 审核 第三环节 …… 第..环节 …… 尾环节 办结 数量限制 结果名称 决定书/批文/制式证照名称等 结果样本 是否收费 收费标准 收费依据 服务对象 办件类型 承诺办结时限 通办范围 办理形式 预约办理 网上支付 物流快递 运行系统 办理地点 武邑县职工医疗保险基金管理中心 办理时间 45个工作日 咨询电话 常见问题 监督电话 填表联系人 姓名 联系电话 备注 政务服务事项实施清单填报表格 基本编码 / 实施编码 / 事项名称 生育保险费征收 事项类型 行政征收 设定依据 《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号） 行使层级 县级 权限划分 县级 行使内容 实施机构 武邑县城镇职工基本医疗保险基金管理中心 实施主体性质 行政机关 法定办结时限 受理条件 申请材料 材料名称 是否必须 原件份数 复印件份数 示范文本 随本表附后 联办机构 中介服务 办理流程 环节顺序 环节名称 办理人员 办理时限 备注 首环节 受理 第二环节 审核 第三环节 …… 第..环节 …… 尾环节 办结 数量限制 结果名称 决定书/批文/制式证照名称等 结果样本 是否收费 收费标准 《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号） 收费依据 服务对象 办件类型 承诺办结时限 通办范围 办理形式 预约办理 网上支付 物流快递 运行系统 办理地点 武邑县职工医疗保险基金管理中心 办理时间 咨询电话 常见问题 监督电话 填表联系人 姓名 联系电话 备注  政务服务事项实施清单填报表格 基本编码 / 实施编码 / 事项名称 医保基金征缴基数核定 事项类型 行政确认 设定依据 三定方案第四部分 行使层级 县级 权限划分 县级 行使内容