急性缺血性卒中静脉溶栓科学声明ppt课件.ppt

中国卒中杂志.2017,12(3):267-284. AIS发病4.5 h内，对适应证患者推荐基于临床和颅脑CT平扫选择给予静脉rt-PA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（Ⅰ类证据，A级推荐）。用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），其中总量的10%在最初1 min内静脉推注，剩余的90%以输液泵持续滴注1 h（Ⅰ类推荐，A级证据）。 如没有条件使用rt-PA，且发病在6 h内，符合适应证的AIS患者可考虑静脉给予UK。用法：尿激酶（UK）100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min（Ⅱ类推荐，B级证据）。 AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵，持续滴注1 h（Ⅱa类推荐，B级证据）。 高龄卒中患者 高龄AIS患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年轻患者，但这并不改变溶栓治疗带来的获益。 ① 发病3h内80岁以上AIS患者，推荐rt-PA溶栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）； ② 发病3～4.5h 80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。 重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中 症状严重AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA溶栓治疗。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）。 对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。 中重度AIS患者出现早期症状改善但仍有神经功能缺损，建议静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，A级证据）。发病至治疗时间是影响预后主要因素，不推荐为了观察症状是否改善而延迟静脉rt-PA治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。 重症卒中或轻型卒中、快速缓解卒中 静脉rt-PA治疗适用有轻中度早期缺血改变（而非单纯低密度病灶）AIS患者（Ⅰ类推荐，A级证据）。 目前对于重度广泛低密度病灶是否影响rt-PA治疗效果仍不明确。但对于静脉rt-PA治疗，不推荐用于在CT上已显示广泛低密度患者。广泛低密度预示脑损伤不可逆损伤（Ⅲ类推荐，A级证据）。 对于轻型卒中患者静脉rt-PA溶栓研究较少，获益程度尚不确定，可能主要取决于有无致残性功能缺损（Ⅱb类推荐，C级证据）。 卒中亚型 静脉rt-PA适用于AIS各亚型患者（Ⅱa类推荐，A级证据），但无须为了鉴别是否为心源性卒中而耽搁静脉溶栓治疗。 对于既往有脑血管淀粉样变、严重脑白质病变的AIS患者静脉溶栓治疗获益尚不明确（Ⅲ类推荐，C级证据）。 基底动脉闭塞患者可积极考虑静脉溶栓治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。 对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。 合并使用抗栓药物 静脉rt-PA可用于曾服用阿司匹林、氯吡格雷、双联抗血小板及服用华法林且INR≤1.7的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据）。 静脉rt-PA不适用于服用华法林且INR1.7的患者（Ⅲ类推荐，B级证据）。 静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）。 合并使用抗栓药物 静脉rt-PA是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，可能是有害的（Ⅲ类推荐，C级证据）。 静脉rt-PA不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，除非实验室指标如aPTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ecarin clotting time，ECT）、TT及直接Xa因子活性检测均正常或最后一剂服用时间已超过48 h的患者（假设肾代谢功能正常）。 血小板及凝血功能监测 目前尚不推荐若血小板100 000/mm3，INR1.7，aPTT40 s或PT15 s的患者使用静脉rt-PA（Ⅲ类推荐，C级证据）。 因人群中血小板或凝血异常极少见，急诊静脉rt-PA治疗不必等待凝血检验结果，除非有可疑的病史（Ⅱa类推荐，B级证据）。 肾病终末期予以血液透析者，若aPTT正常，仍可以考虑静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。但若aPTT升高，则出血风险增加。 血糖异常 静脉rt-PA适用于患者血糖50 mg/dl（Ⅰ类推荐，A级证据）。 临床医生应注意低血糖或高血糖均可引起疑似AIS症状，需在静脉溶栓前检测血糖水平。静脉rt-PA不适用于非血管原因造成的神经功能缺损（Ⅲ类推荐，B级证据）。 AIS患者静脉r t-PA治疗时若发现基