室性心律失常地处理策略.ppt

室性心律失常的处理策略 哈尔滨医科大学附属第一医院 黄永麟 教授 室性心动过速 临床心电图诊断 处理方案 药物治疗的新概念 室性过早搏动 室性心动过速 室速的临床心电图诊断 非持续性室速 连续3个及3个以上的室性搏动， 频率＞120次/分 持续性室速 连续室性搏动持续30秒以上， 频率＞120次/分 持续性室速 肢体导联均有显著s波，呈无人区电轴 QS(或RS)至S波尖端≥100ms V5、V6呈rS型 胸导一致向上或一致向下 出现室性融合波(常见于非阵发性室速) 右室发育不全性室速 50%不发作时心电图可正常 发病率1/5000 有下列一种现象可被疑诊(指已有室速史) QRS＞110ms, 不完全性RBBB， 窦性心律时出现Epsilon波，(常见于V1、 V2 QRS波之后，呈多向性挫折波) 右胸导联T波倒置，晚电位阳性。 Brugada综合征性室速 呈现假性RBBB，与真正RBBB区别 为V5、V6无宽的S波 应用钠通道阻滞剂，普鲁卡因胺，每公斤10mg, 静滴30min后出现特异波形 另Ⅱ、Ⅲ型，ST段呈鞍马型， Ⅱ型 ST 2mm， Ⅲ 型ST 2mm 年死亡率0.3-4% 长QT间期性室速 QT间期：男450ms, 女470ms, 儿童460ms 多型性室速，扭转型室速 HERG基因心电图T波双峰(bifid波) ICD植入者，室速发作 前后心电图记录，更能阐明某些现象，例如，多数报道，ICD发作室速前多数为频发室早，可高达85%的室速由晚发的室早所诱发，其室早比值常0.5 室早比值=室早配对间期/平均RR间期。 一组研究缺血与非缺血性心肌病心衰时室早比值，显示缺血性心肌病的比值，要显著大于非缺血性心肌病，即前者晚期室早更易诱发室速，临床上也确实常见到心梗后R on P (而不是R on T)更易发作室速。 处 理 方 案 非持续性室速 新近发现NSVT，或室早(PVCS)10个/hr (是指心梗后、不稳定心绞痛、EF下降) 非持续性室速 并无体征，并无心绞痛 非持续性室速 有冠心病可疑征象或病史 持续性室速 现场急救措施 上述方案不符合我国国情，是今后的发展方向 已有血流动力学障碍，如休克，应按室颤处理 体外电击，应用双向波 CRP 胺碘酮代替溴苄胺 肾上腺素可加大剂量，3-5mg/次。 不宜停止按压心脏穿刺给药 注意复跳后肾上腺素的副作用， 及时用β阻滞剂纠正 疑及心梗，可立即静注rt-PA, 有成功报道 现场急救措施 如血流动力学尚稳定， 允许抢救20分钟，用药物治疗 普鲁卡因胺0.3-0.5g 普罗帕酮不宜用于器质性心脏病 胺碘酮(可达龙)静注150-450mg, 如有效，给负荷量胺碘酮口服 抢救20分钟无效，应及时电击复律，复律后应口服胺碘酮 药物治疗的新概念 植入ICD已有显著疗效，药物治疗已有概念上的改变，即抗心律失常药物治疗室速，只是在必须植入ICD后的作为第二位的辅助疗法，目的是减少ICD的电击次数 已知抗心律失常药物不能预防心性猝死 药物治疗的新概念 索他洛尔加β阻滞剂曾认为可预防心性猝死，但左室功能不全者反易诱发TDP 肺部及支气管病为禁忌症 临床试验用于心梗后对病死率仍无效 D-Sotalol(Sword试验)用于急梗后反增加病死率 药物治疗的新概念 索他洛尔延长QT间期，TDP发生率2-8%，其副作用与剂量有关， 我国曾以此药预防阵发性房颤， 剂量40-80mg/d, TDP发生率0.5% 药物治疗的新概念 β阻滞剂早年曾应用Timolol于心梗病人，认为可减少心性猝死， 但之后证实β阻滞剂不能预防心梗后疤痕所致的折返性室速， 动物心梗模型应用Esmolol, 不能证实有预防室速的效果， 对ICD病人，可延迟室速的发作 药物治疗的新概念 胺碘酮 对急梗后心律失常可降低病死率，如CASCADE、EMIAT、CAMIT试验证明，可降低病死率35-48% ICD 应用抗心律失常是双刃剑， 一方面，可减少室速的发作，减少电击次数 另一方面，药物使室速的频率减低，ICD不 易发觉，有风险和困难 Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究