室速电风暴心电表现与处理课件.ppt

室速电风暴心电表现与处理 浙江省立同德医院心内科 谢培怡 心室电风暴（Electrical Storm） 定义： 《2006年室性心律失常的治疗和SCD预防指南》（ACC/AHA/ESC）指出, 心室电风暴是指室颤/室速在24小时内反复发作≥2次。常伴血流动力学不稳定,通常需要电除颤中止的室颤/室速。 心室电风暴 发生机制： 交感神经过度激活 儿茶酚胺使离子通道功能异常 初为报导植入ＩＣＤ患者 多见于ＡＣＳ、心肌病等器质性心脏病以及遗传性心脏病。 多伴血流动力学异常或低EF值 室速/室颤发作加重心功能不全可导致恶性循环 病例1 患者 男性，24岁，工人，08、5、13入院。 主诉：心悸、胸闷、腹胀半月 现病史:起病始于入院前半月，反复阵发性心悸、胸闷、腹胀，每次持续半小时至数小时不等，伴头晕，无晕厥、黑矇。当地医院就诊，ECG诊断“室上性心动过速，CRBB”，症状未见好转，转来我院门诊，ECG：室性心动过速，心室率169次/分。 追问病史1年前曾有类似发作史1次，在当地医院推注“心律平”好转。 入院查体 体温36℃，脉搏164次/分，呼吸20次/分，血压97/70mmHg，神志清，精神软，对答切题。面色苍白，口唇略绀，颈静脉不充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清，心界左大，心尖搏动位于第6肋间左锁中线外2cm，HR164次/分，律齐速，心尖区闻及舒张早期奔马律，腹平软，肝脾未及，全腹无压痛，两下肢无浮肿。 辅助检查 入院心电图：提示室性心动过速，完全性右束支阻滞伴左前分支阻滞，心室率160次/分。 UCG：全心扩大，弥漫性室壁运动降低，三尖瓣肺动脉轻度返流，心包积液，EF43.6%。 床旁胸片：两肺纹理增粗，心影增大。 实验室检查 CK 244 U/L，CKMB 25 U/L，HBDH 352 U/L，LDH 542 U/L，CTn-I 0.1ng/ml， ESR 2mm/h，CRP1.76mg/L， 血常规、肝、肾功能均正常。 入院后立即给予心电监护、吸氧，予心律平针70mg静推后，患者出现头晕黑矇症状，测血压为64/42mmHg，心电监护仍显示为室速。立即给予同步直流电复律（双相），70J、100J、150J共电击3次，同时可达龙针剂0.3微泵维持，阿拉明针10mg纠正休克。 患者心律一度转复为窦性，但无法维持，并出现烦躁、呕吐、气急、咯粉红色泡沫痰，不能平卧，氧饱和度下降至80%，监护提示仍为室速，心率150-160次/分。立即气管插管转ICU治疗。 ICU给予利多卡因，维拉帕米，艾司洛尔、硫酸镁等多种抗心律失常药物静脉用药，患者仍持续室速，监测CVP 25cmH2O，考虑同时存在左心功能不全，给予强心、利尿、激素及升压等治疗，CVP降至10 cmH2O，血压升至120/65mmHg ，心率130-140次/分，室速，氧饱和度稳定，遂于2天后（5月15日）转回心内科病房。 此时心电监护显示患者心律为窦性与室速交替无数次，窦性频率56-60次/分，室速时130-140次/分 EKG3。 5月16日患者突发持续室颤，立即给予100J（双相）非同步电复律转为窦律，此后予可达龙针静脉维持，并予可达龙片0.2 q8h口服。 患者仍反复发生室速，但随频率减慢，且血流动力学保持稳定。 7天后（5月20日）停用可达龙针剂、升压药，继续口服可达龙片0.2 q8h并加用倍他洛克片6.25mg bid。5月23日可达龙片改为0.2 bid ， 5月25日增加倍他洛克片至12.5mg bid。此时心电监护显示患者室速发作次数明显减少,发作时心室率降低至120次/分以下，窦律时56-60次/分EKG4。 5月27日患者生命体征稳定。 48小时内持续维持窦性心律。 欠款自动出院。 思考：静注B阻滞剂未维持． 口服可达龙 、B阻滞剂尽早跟进． 强心升压药物维持交感N持续兴奋. 病例2： 男性，39岁 主诉：持续胸痛7小时 易患因素：吸烟史20年 辅助检查：入院时心肌酶、肌钙蛋白正常 入院后反复发作室速、室颤10余次 治疗：抗凝、抗血小板、利多卡因、胺碘酮、超速起搏均无效 心电图 急诊CAG 急诊PCI ACS后VA电风暴的治疗 去除诱因：电解质紊乱和心肌缺血 血运重建：溶栓、PCI、CABG 药物治疗：β受体阻滞剂、胺碘酮 主动脉内囊反搏 超速起搏：对于频繁复发或无休止室速可以考虑（尤其室速诱发依赖于长间歇时） 试用全身麻醉或左侧星状神经节阻滞（Spinal cord modulation） 讨论 心室电风暴（Electrical Storm）又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴、电风暴，指24h内自发的室