神经内科常见症状ppt课件.ppt

神经内科常见症状体征的护理 神内二科 王珊珊 神经内科常见症状体征 意识 瞳孔 肌力 意识障碍：指对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态 临床意识障碍判断方法：主要是给予语言和各种刺激，观察患者反映情况加以判断。 觉醒度改变 嗜睡 是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠 昏睡 处于较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，能简单模糊的回答，后又转为熟睡。 昏迷 意识完全丧失，对各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼 意识内容改变 意识模糊 注意力减退，情感反应淡漠 定向力减退，活动减少 言语缺乏连贯性 对外界刺激可有反应，但低于正常水平 谵妄 是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。 身体评估-意识障碍程度 格拉斯哥昏迷评定量表 格拉斯哥昏迷评分标准分数越低则意识障碍越重 生活护理 1皮肤护理卧气垫床或按摩床，床单位整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，预防压疮。慎用热水袋，防止烫伤。 2会阴护理做好大小便的护理保持外阴皮肤清洁，预防尿路感染。 3口腔护理注意口腔卫生，不能经口进食者应当每天行口腔护理2-3次，防止口腔感染。 4安全护理谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防自伤、伤人、坠床等。 饮食护理 1体位选择 坐位进食，头略前屈 不能坐起者床头摇高30°  2食物选择足够水份食物柔软，不易松散有粘度能够变形，不易黏在黏膜上不能吐咽的病人给予鼻饲 饮食 呼吸道护理 1平卧头侧位/侧卧位 2开放气道，清除口鼻分泌物 3防止舌后坠、窒息、误吸 病情监测 1严密监测并记录生命体征、意识、瞳孔变化 2观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量 3准确记录出入量 4预防消化道出血和脑疝 正常瞳孔自然光线下直径平均为2-5mm，双侧等大正圆，光反应灵敏，边缘整齐。  肌力：是指受试者主动运动时肌肉收缩的力量。 肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度 分级 临床表现 0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能移动肢体 2级 肢体能在床面移动，但不能抬起 3级 能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常 5级 正常肌力 1生活护理 保持床单位整洁卧气垫床或按摩床，减少对皮肤的机械性刺激，抬高患肢，并协助被动运动，补充足够水分，养成定时排便的习惯，定时清洁口腔。 3 安全护理 防跌倒坠床，加保护性床栏，呼叫器放在随手可及处，地面防湿防滑，走廊厕所安装扶手，行走不稳者用三角拐杖等合适的辅助工具。 * * 无意识，自发活动减少或消失，重刺激可有反应 各种生理反射减弱或消失 病理反射阳性生命体征轻度改变。 可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应 各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，病理反射阳性 体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。 无意识、自发活动消失，对各种刺激皆无反应 各种生理反射和病理反射消失 可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 四肢屈曲 3 有音无语 2 无反应 1 肢体回缩 4 吐词不清 3 刺痛睁眼 2 疼痛定位 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3 遵嘱动作 6 回答正确 5 自动睁眼 4 运动反射 语言反射 睁眼反射 3分：提示脑死亡或预后极差 8分以下： 为昏迷 9分～11分：中度意识障碍 14分～12分：轻度意识障碍 15分：正常 用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况比较客观 护理措施 生活护理 饮食护理 呼吸道护理 病情监测 高热 量 高维 生素 充足 水份 肺部感染 双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小 多为脑疝征兆 2 双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定于正中位是临终表现 4 一侧瞳孔散大 多见于单侧脑室积水 3 双侧瞳孔扩大 常见于颅内压增高。 3 3 瞳孔是观察昏迷病人的重要指征 1 2运动训练 帮助病人做肢体的屈曲、伸展； 每日上、下午各做一次； 每次10分钟，逐渐增加至30分钟。 对昏迷、肢体瘫痪或功能障碍的病人 应早期活动四肢或患肢 关节保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。 平卧时四肢伸直顺位，使双足与身体垂直， 侧卧位时