射血分数正常的心力衰竭—课件，幻灯，.ppt

射血分数正常的 心力衰竭 首都医科大学附属北京 友谊医院心脏中心 沈潞华 概 念 临床中具有明显心力衰竭表现而左室 射血分数(EF)正常或EF≥45%者，称之 为射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)。 又称为收缩功能保存的心衰（HFPEF）, 或舒张性心力衰竭（DHF）. 流行病学特点 约有20%一60%的慢性心力衰竭病人属于HFPEF，且多发生在老年、女性、肥胖、有高血压、房颤、糖尿病史的人群； HFPEF在老年女性中最常见，女性年龄老化对舒张功能的影响更加敏感。 HFPEF病理生理特点 心室主动松弛能力受损 ：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等； 心室壁僵硬度增加（顺应性降低） ：影响心肌僵硬度的因素包括:心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管顺应性降低。 HFPEF病理生理特点 3.年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大 血管弹性，结果导致收缩压升高和 心肌僵硬度增加。 HFPEF特征 左室腔不大； 向心性肥厚； LVEF正常； 与HFREF相比，心肌细胞直径较大，肌丝 密度较高 HFPEF病因 心室松弛受损、室壁僵硬度增加主要 病因有高血压、冠心病、心肌病变、 糖尿病、房颤及老龄化等因素。 HFPEF诊断要点 典型心力衰竭症状或体征 ； LVEF正常（45%），心室腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据，左室充盈压增高； 超声心动图检查无心脏瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性（浸润性）心肌病等； BNP升高。 HFPEF辅助检查 超声心动图 血流多普勒 E-舒张早期血流峰值速度 A-心房收缩血流峰值速度 EDT-E峰减速时间 早期松弛受损 E /A 1 中度松弛受损（“假性正常化” ） E/A EDT 可正常 重度松弛受损 限制性充盈异常 E /A增大 EDT缩短 HFPEF辅助检查 超声心动图 组织多普勒 Ea-舒张早期E峰 Aa-舒张晚期A峰 Vp(彩色M型多普勒)-舒张早期传播速度 Ea/Aa1 不出现假性正常化 E/Ea=10 Vp45cm/s E/Vp2.5提示PCWP15mmHg，两者有很好的相关性 HFPEF辅助检查 心电图：房颤及其他心律失常；心肌梗死、缺血；左室肥厚； 血浆心房肽和脑钠肽增高 ； 胸片：肺淤血、肺水肿，心脏大小正常； 核医学检查 ：PFR、 TPFR和1/3FF； 心导管：右房压、肺动脉和肺毛细血管楔压(12mmHg)； 冠脉造影：有心绞痛或其他缺血证据，药物治疗效果差，需明确诊断并考虑血运重建治疗。 鉴别诊断 原发性瓣膜疾病、 限制性（浸润性）心肌病、 心肌淀粉样变性、 心包缩窄、 发作性或可逆转的左室收缩功能不全、 高代谢（高输出量状态）的心衰、 慢性肺疾病合并右心衰竭、 与肺血管疾病有关的肺动脉高压、 心房黏液瘤 2007年中国指南（DHF治疗） 控制血压130/80mmHg； 控制房颤心室率（I、C）、转复并维持窦率（ IIb 、C）； 利尿剂（I、C）； 血运重建治疗（ IIa 、C）； ； 逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、 ?受体阻滞剂等（ IIb 、C）; 无房颤者不推荐地高辛应用（ IIb 、C）； 如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。 治疗建议：根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南 I类指征 （1）依据高血压指南控制HFPEF患者的收缩压和舒张压。（证据等级：A级） （2）伴心房纤颤的HFPEF患者应控制心室率。（证据等级：C级） （3）应用利尿剂改善HFPEF患者的肺充血和外周水肿。（证据等级：C级） 治疗建议：根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南 IIa类指征 （1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建治疗。（证据等级：C级） 治疗建议：根据2009年ACC/AHA心衰治疗指南 IIb类指征 （1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善HFPEF患者的症状。（证据等级：C级） （2）应用ACEI、ARB、?受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证据等级：C级） （3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善心衰症状。（证据等级：C级） Primary Outcome with Component Events Secondary Outcomes HFPEF因其高发病率，一定的死亡率和医疗 负担，已经成为一个不容忽视的重要的公 共健