肝性脑病本科ppt课件.pptVIP

肝 性 脑 病 医学院 严重肝病 代谢紊乱 主要 临床表现 意识障碍 行为失常 和昏迷 中枢神经 系统功能失调 定 义 相关名称 门体分离性脑病（porto-systemic encephalopathy） 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE） 肝硬化：70% 肝癌 重症病毒性肝炎 中毒性肝炎、药物性肝炎 急性肝功能衰竭 严重胆道感染 病 因 妊娠期急性脂肪肝 发病机理 两个主要病理基础 各种原因 致肝脏严重病变 肝脏解毒功能减弱 侧支循环形成 氨中毒学说 一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解（4g)，食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨 NH4 NH3 H+ OH- + 2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 （ATP） ?-酮戊二酸+NH3 → 谷氨酸， 谷氨酸+NH3→ 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因 清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环 诱因： 摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血 氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担。 三、氨对中枢神经的毒性作用 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。 NH3+?-酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺 ，消耗大量ATP、 ?-酮戊二酸 ，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 ?-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 ?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 GABA/BZ）复合体 GABA BZ 巴比妥类 氯离子进入 突触后神经元 神经传导抑制 肝脏病变时 血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多 血中GABA/BZ受体也明显增多 血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神 经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl﹣ 大量内流使神经细胞超极化。 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 肝臭 长链脂肪 蛋氨酸 意识障碍 肝性脑病 细菌 甲基硫醇 三甲基亚砜 短链脂肪酸 胺 细菌 假性神经递质学说 兴奋性神经递质 抑制性神经递质 去甲肾上腺素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸 ?-羟酪胺、苯乙醇胺 酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 ?-羟化酶 脱氢酶 芳香氨基酸 在肠道生成 酪胺和苯乙胺 肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除 肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织 形成羟酪胺和 苯乙醇胺 与去甲肾上腺素竟争受体 肝脏病变时 芳香氨基酸分解减少 胰岛素降解减少 促进支链氨基酸进入肌肉组织 芳/支比例增高 使芳香更易 进入脑组织 使脑中假性神 经 递质 增多 支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道 氨基酸代谢失衡 旦白在肠道分解 甲基硫醇 氨 短链脂肪酸 蛋氨酸在肠道分解 长链脂肪酸在 肠道分解 毒素间的协同作用 高旦白饮食 消化道出血 低钾性咸中毒 感染 便秘 缺氧 低血糖 镇静药使用不当 常 见 诱 因 临床表现 性格改变 行为失常 理解力减退 记忆力减退 计算力减退 定向力障碍 书写障碍 谵妄和狂躁 昏睡和昏迷