慢性心力衰竭诊治指南课件.ppt

慢性心力衰竭诊治指南解读 哈尔滨医科大学附属第一医院 心血管病医院 李为民 一、心衰定义 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。 二、流行病学特点 患病率高 死亡率高 医疗费用更高 1 患病率高 据统计，在欧洲47个国家近10 亿人口中，心衰患者约占总人口的5% 美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万 据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半 2 死亡率高 曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50% 仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年 我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 3 医疗费用更高 发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入 三、心衰发生发展阶段划分 根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶段： A “前心衰阶段” 。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征。 B “前临床心衰阶段” 。患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。 C “临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。 D “难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 四、临床表现及性质、程度判断 收缩期心衰的临床表现： ?左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%； ?有基础心脏病的病史、症状及体征； ?有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。 (1)病史及体格检查； (2)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声； (3)核素心室造影及核素心肌灌注显像； (4)X线胸片； (5)心电图； (6)冠状动脉造影； (7)心肌活检。 五、心功能不全的程度判断 (1) NYHA心功能分级： Ⅰ级：日常活动无心衰症状； Ⅱ级：日常活动出现心衰症状； Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级：休息时出现心衰症状。 (2) 6分钟步行试验。 液体潴留及其他生理功能评价 液体潴留及其严重程度判断： 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。 其他生理功能评价： (1)有创性血流动力学检查； (2)血浆脑钠肽 (BNP) 测定； (3)心脏非同步治疗。 心衰治疗评估 1．效果评估： ① NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。 ② 6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。 2． 进展评估： ①症状恶化(NYHA心功能分级加重)； ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； ③因心衰或其他原因需住院治疗； ④死亡。 诊断方法新进展 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) T波电交替 1 脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP) 症状性心力衰竭的诊断依据（BNP400 ng/L） 急性呼吸困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病） 门诊心衰病人病因评估： （1）心血管疾病还是其他原因 （2）建议排除心衰的阈值：BNP100ng/L， 治疗指导 预后评估 干扰因素： （1）年龄 （2）性别 （3）舒张功能不全 2 T波电交替 T波电交替( T wave alternans, TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。 心衰诊断中的作用： （1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层 （2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层 慢性心衰治疗 心力衰竭治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 1 一般治疗 去除诱发因素 监测体重 调整生活方式 心理和精神治疗 避免使用的药物 氧气治疗 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留； 如３天内体重突增２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿) ； 加大利尿剂剂量。 调整生活方式 1．限钠：轻度心衰患者2～3g/d，中到重度心衰患者＜2 g/d。 2．限水：低钠血症，血钠130mg/L，液体摄