慢性心衰伴室性心律失常的处理—马爱群—课件，幻灯，.ppt

9、CHF合并VT、VF的处理 急性发作的持续性VT、VF可用电复律（I类推荐）或（和）药物治疗。 发作中止后，按个体化原则给予预防性药物进行治疗。 12、CHF合并VA（室早）的药物处理 传统抗心律失常药物处理： 尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性VT可改善生存率。 多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于HF时），对生存终点有不利影响，应避免使用，如ⅠA类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、ⅠC类（氟卡尼、英卡尼）及某些Ⅲ类药物如d-索他洛尔。 对于非持续性、无症状VA除β受体阻滞剂外，不建议用抗心律失常药物。 用于HF合并VA的治疗，胺碘酮是惟一对生存终点呈中性作用抗心律失常药，可用于HF伴症状性VA。但因其心脏外不良反应，故不宜常规或预防应用于HF伴频发室早或无症状性、非持续性VT治疗。 CHF合并VA的药物处理 非传统抗心律失常药物处理： ACEI 降低MI+HF患者SCD风险约30~50％。 SMOLE试验 N Engl J Med 1995:332:80-85. TRCE 试验 N Engl J Med 1995:333:1670-76. 醛固酮拮抗剂 (aldosterone、eplerenone)降低CHF SCD风险30％。 （N.Engl J Med 1999:341:709-17） 他汀类药物降低CHF死亡率，包括SCD。 （Cardiovasc Med. 2006; 976） CHF合并VA误区 见VA就治； 一类抗心律失常药物； 预防性治疗。 CHF离子通道谱改变是抗心律失常药物无效的根本原因。 诊治要点： ?受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（Ⅰ类，A级），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa类，C级）。 1 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb类，B级）。 2 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续VT）不建议常规或预防性使用除 ?受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ类，A级）。 3 Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。 4 Ⅰ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。 5 （慢性心力衰竭诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007,35(12): 1076.） Click to edit company slogan . 1、研究的迫切性 心力衰竭系大多数心血管疾病的最终结局，预后差，患病率高。5年存活率与恶性肿瘤相仿，而恶性心律失常和猝死是其主要死因之一，也因此是目前的研究焦点问题。 国内2003年的流行病学调查结果显示：35~74岁人群中，随着年龄增加，无论是男性、女性或是总体心力衰竭患病率均随之显著升高。 而目前中国已步入老龄化社会，心力衰竭患者会越来越多。因此，心力衰竭已成为当前我国严重的医疗和公共卫生问题。 * 2、抗心律失常药循证医学试验带来的失望和反思 CAST试验和SWORD试验是心血管领域两项里程碑式的大型循证医学试验，最初目的是验证抗心律失常药物对心脏病心律失常患者的治疗作用，其中CAST试验观察了钠通道阻滞剂Flacainide，SWORD试验观察了sotolol，结果显示随着观察时间的延长，服药组患者的生存率明显低于对照组患者，也即服药组死亡率增加。 这个结果令人失望。 我们也对此进行了反思：为什么会失败？抗心律失常药物的出路在哪里？我们该怎么做？ * 出路是什么？ 目前临床上处于一个两难窘境： 首先，心力衰竭时室性早搏和短阵室速的死亡危险性明显增加，需要抗心律失常治疗； 但是，绝大多数抗心律失常药物又增加死亡率。 临床医生该如何选择？ 寻找新的抗心律失常药物靶点和针对性治疗策略，已成为心力衰竭心律失常防治的根本出路。因为抗心律失常药物作用的发挥与心脏离子通道是密不可分的，所以这又必须从心力衰竭后离子通道的变化入手。 * 为什么？ 传统抗心律失常药物研究模型的误区： 现有研究模型大多为正常心脏模型，而衰竭心脏荷载膜电流的离子通道及其亚型发生了改变。-----正常心脏≠衰竭心脏。 因此，将正常心脏所获得的数据作为衰竭心脏的治疗依据，显然存在治疗靶点选择上的错误，与实际不符。 * 心肌细胞膜上分布有多种离子通道，心力衰竭时也发生相应改变。 下面这张表总结了当前国内外研究的主要结果，包括Na、K、Ca三种主要离子通道及其荷载的离子流以及相应的通道蛋白表达情况。 从表中可以见到多种离子流发生了变化，