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分类干预-病情不稳定患者 病情不稳定患者：指危险性为3-5级，或精神症状明显，自知力缺乏，有严重药物不良反应或严重躯体疾病患者。 对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，1-2周内随访。 分类干预-病情基本稳定患者 病情基本稳定患者：指危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。 首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是有伴有药物不良反应或躯体症状恶化。 分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 分类干预-病情稳定患者 病情稳定患者：若危险性评估为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病稳定，无其它异常的患者，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。 （四）健康体检 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行一次健康检查，科与随访相结合。 内容包括：一般体格检查、血压、体重、雪常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。 （五）基层医疗机构报表 1、《重性精神疾病失访（死亡）患者登记表》表1-6.doc 填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院 报表时间：每月报，零报告。 2、重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表 每年4月、7月、10月和次年1月15日前报当地县级精防机构。表1-7.doc。 三、重性精神疾病患者服务流程图 四、服务要求 （一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。 （二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。 四、服务要求 （三）随访包括患者门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 （四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社区活动，接受职业训练。 五 考核指标 基本公共卫生服务项目要求： （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。 2000年人口统计显示：15岁及以上人口占总人口的83%；目前重精的患病率推荐使用1%。 （二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。 规范化：按照《国家基本公共卫生服务项目规范-2011》规定的内容管理，资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录更新。规则治疗、定期访视监测和行为关于符合国家有关防治指南与手册要求。 （三）重性精神疾病患者病情稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。 2012年版绩效考核要求： 患者检出率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/同期辖区内常住人口总数×100％。 至2015年止，以2012年的1‰为基数逐年递增一个千分点；国家实际要求：以2012年的2.5‰为基数逐年递增0.5个千分点. 精防网络达标情况 社区（乡镇）精防网络达标率=精防网络建设达标的社区（乡镇）数/同期辖区社区（乡镇）数×100％。 社区（乡镇）精防网络代表标准：医师建立了基层医疗机构与精神卫生医疗机构双相转诊机制；二是是建立精防医生与精神科医生点对点指导关系；三是建立社区患者关爱帮扶小组。 一个县50%的社区（乡镇）精防网络达标则为县精防网络达标。 检出重性精神疾病患者管理率=在管患者数（已进行随访管理的患者）/所有登记在册的确诊患者数×100％。 国家要求：50%及以上，县区覆盖100%。 检出重性精神疾病患者规范管理率=规范管理患者数/所有登记在册的确诊患者数×100％。 规范管理患者指按照《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）要求的随访时间间隔，在一年内完成全部随访次数，病情稳定者连续3个月内至少有一次随访，一年至少有4次随访的患者。 国家要求：40%以上，县区覆盖100%。 健康管理团队与慢病管理 团队合理分工 兼顾