抗凝治疗与出血风险课件.ppt

抗凝治疗与出血风险 ESC指南中出血分级标准 ACS人群中出血与死亡率的关系 ACS患者大出血与院内死亡率增加相关 ACS患者出血与30天的存活率下降相关 合并出血患者群的30天死亡事件 UA/NSTEMI患者输血与30天死亡率相关 ACS介入治疗患者出血与30天死亡率相关 ACS患者出血与6个月死亡率相关 出血事件显著增加患者住院时间及花费 ACS患者出血与死亡率增加显著相关 院内死亡率增加 30天内死亡率增加 6个月内死亡率增加 住院时间与费用增加 病例：AMI伴消化道出血 出血引起ACS死亡率增加的机制 导致血流动力学障碍 激发交感神经兴奋状态 输血诱发的微循环失调、NO耗竭、免疫作用 引起炎症反应 被迫停用抗血小板和抗凝药物 死亡率 = ACS死亡率 + 出血死亡率 + 停药死亡率 ACS治疗的新概念 出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加 ACS急性期大出血率与死亡率同样很高 预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明显降低死亡、心肌梗死和脑梗塞的风险 出血风险分层是治疗决策的内容之一 出血的易患因素 SYNERGY研究表明从一种抗凝药转换为另一种TIMI大出血风险增加2倍 OASIS-5研究：肌酐清除率与9天大出血发生率之间的关系 ACS出血的处理 出血事件预防和治疗 去除危险因素或诱发因素 停药或减量 确定的减少出血的药物（GI出血史应用PPI） 特异性拮抗药物 华法林 维生素K（INR） 肝素 100u ＝ 鱼精蛋白1mg 低分子肝素 ? ！ 低分子肝素的中和治疗 鱼精蛋白只中和低分子肝素60％的抗因子Xa活性 ACCP7 低分子肝素应用8小时 100抗因子Xa单位 = 1mg鱼精蛋白 8小时出血继续 100抗因子Xa单位 = 0.5mg鱼精蛋白 ACS治疗指南对出血风险的评估 对于小出血，应在不中断积极治疗前提下加以控制（I-C） 对于大出血，必须中断或中和抗凝和抗血小板治疗，除非通过特殊介入治疗能完全控制出血（I-C） 由于输血对预后有不良影响，应个体化采用处理对策，禁止给予血流动力学稳定，红细胞压积25%，或血红蛋白 8g/L 的患者输血（I-C） ACS治疗指南对出血风险的评估 出血风险增加的相关因素（I-B） 大剂量或过量的抗栓治疗 抗栓治疗疗程过长 多个抗栓药物联用 切换不同的抗栓药物 高龄，肾功能减退，低体重，女性 低基线血红蛋白 介入性治疗 对高出血风险的患者，采用已知的可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法（如介入治疗）（I-B） 止血药物分类 促进凝血活性的止血药 维生素K、 醋酸去氨加压素、巴曲酶（立止血）、硫酸鱼精蛋白 抗纤溶药 氨基已酸、氨甲苯酸、止血芳酸、氨甲环酸、抑肽酶 血管止血药 酚磺乙胺、止血敏 、安洛血（卡络柳钠）、芦丁 局部止血药 凝血酶、氧化纤维素、吸收性明胶海绵 用于止血的血液制品 全血与新鲜冷冻血浆 凝血酶原复合物 凝血因子 血小板浓缩液 出血的预防 ACS患者出血风险相关危险因素 减少出血的策略 确定每一个体的出血风险 (年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史 …） 使用更安全的抗血栓（抗凝、抗血小板）药物 使用最低有效剂量（根据年龄、肾功能） 除非有确凿的适应证，否则避免联用抗血栓药物 介入治疗优先采用桡骨血管通路，其次为股骨血管通路，或使用闭合装置 发生出血后，使用确实能减少出血的药物 新型抗凝药物 2007 ESC NSTE-ACS指南中，引入了两种新型抗凝药物（增加安全性？） 磺达肝癸钠 比伐卢定 Acuity研究---复合终点的净临床转归收益 Acuity研究 – 首要终点结果 比伐卢定的局限性 非双盲试验 非劣效性界值问题 不同研究方案的比较存在偏倚 短期和长期随访结果表明，出血风险的降低对于转归无影响 总 结 ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险 出血风险与年龄、性别、体重、肌苷清除率等相关 ACS患者大出血与死亡率密切相关 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方法 Overall, 12% (593/4993) of patients assigned to enoxaparin received UFH and 4% (205/4985) of patients assigned to UFH received enoxaparin after randomization (crossovers). Analyses of the impact of this postrandomization crossover are complicate