电子病历书写规范教学课件.pptVIP

* 熊江艳 * 内容要求 使用范围 三级、二级护理患者 记录频次及要求： 新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。 一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2次。 * 熊江艳 * 内容要求 患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果，并有相应的护理措施。 每周记录时，可记录一段时间内的检查、治疗、护理情况。 每次记录必须使用电子签名。 ——类同危重护理记录单 医嘱单及查对医嘱 * 熊江艳 * 长期医嘱单 长期医嘱开、停均有电子签名。 除抢救病人外，不得执行口头医嘱。 医嘱单打印及归档 原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。 医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。 * 熊江艳 * 临时医嘱单 执行临时医嘱后要有执行者电子签名，特殊的临时医嘱要及时记录护理记录。 如抽血、物理降温等 * 熊江艳 * 医嘱查对 下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页《病人医嘱本（K表）》签上全名。 护士长每天查对每班医嘱； 每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的 《病人医嘱本（K表）》表 上签名。 执行临时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本（K表）》签名。但执行者必须电子签名。 * 熊江艳 * 建议 灵活运用《报表》归类功能 如输液本、服药本等 建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改 * 熊江艳 * 其它 入院须知 入院评估单 健康教育单 出院护理记录单 暂时使用纸质单 * 熊江艳 * 意见 本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一12：00前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。 * 熊江艳 * 熊江艳 电子病历书写规范 护理部 * 熊江艳 * 学习内容 体温单的书写规范 电子病历使用规范 危重护理记录单的书写规范 一般护理记录单的书写规范 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 医嘱查对方法 打印及要求 * 熊江艳 * 体温单 用蓝黑水笔填写“日期”栏，每页第一日应写年、月、日，如2009年7月16日 第二日以后写月、日，如7月17日 体温单第二页写月、日，如7月21日 * 熊江艳 * 体温单 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一次; 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3次至正常三天。 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7：00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。 * 熊江艳 * 体温单 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。 正常饮食，三日无大便，应通知医生并有记录及处理措施。 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24小时为一天来计算。 * 熊江艳 * 体温单 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分” 强调：字数不能超过40-42℃。 * 熊江艳 * 体温单 1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连。 2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号，再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。 * 熊江艳 * 体温单 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温，原则上应补测，无法补测的，在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”，前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字，假条帖在体温单背面。 我院目前使用的是自动离院责任书 * 熊江艳 * 体温单 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！ * 熊江艳 * 体温单 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。 填写呼吸次数先下后上。 电子病历 * 熊江艳 * 电子病历 选用字体：宋体五号 时间选择：均用24小时