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1月份ICU实习生护理教学查房教案 查房题目：慢性阻塞性肺疾病 日期：2012年01月日 查房对象：毕莹、姚萍芳、赵华君、陈静 指导老师：林娟老师 查房目标： 了解COPD的病理病因 熟悉COPD急性发作抢救应急 掌握COPD的临床表现 掌握COPD的护理措施 拟题： 怎样预防患者意外拔管 如何做好COPD的病情观察 若病人出现意识障碍，氧饱和不能维持正常应怎样处理 一、病史 患者张某某，男性，99岁，因”发现血压升高40余年，波动一天”于2011-11-15日收住 十八病区。患者40余年前体检时发现血压多次偏高，当时无明显头晕、头痛，诊断为“高血压”，曾多次调整降压药物。今测血压示血压达150/75mmHg，无头晕、头痛，为进一步检查拟“高血压收住入院。”既往有“心律失常：病窦综合症、阵发性房颤、前列腺增生、前列腺癌可能、阿尔茨海默氏病、慢性阻塞性肺病临床缓解期、胃大部次全切除术后、胆囊切除术后、慢性硬膜下血肿”病史。入科后予降压、利尿、调脂、化痰、增强免疫力、改善睡眠及精神状态等综合治疗。患者反复肺部感染，应用舒普深针、泰能针、科赛斯等抗感染治疗。2012-01-03患者因反复出现低氧血症， 为进一步治疗于2012-01-03 10：06分转入ICU。入科时，患者咳嗽能力差，痰粘，无明显气急、无返流。体格检查：T36。6℃，P88次/分，R22次/分，BP130/75mmHg，痴呆貌，对答不切题。两肺呼吸音清，可闻及痰鸣音及哮鸣音。心律不齐，房颤，未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。医嘱予联合监测生命体征，监测血气分析及肝肾功能及心功能等指标，予化痰、解痉、提高免疫力等治疗，舒普深针3.0 ivvp q8h、伏立康唑片0.2口服bid联合替考拉宁针0.4静滴qd抗感染。给予面罩吸氧，必要时给予气管插管，呼吸机应用。 目前诊断：1.肺炎 Ⅱ型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期） 3.高血压病（3级） 4.冠心病 心律失常：病窦综合症 阵发性房颤 心功能Ⅳ级 5. 阿尔茨海默氏病 6.前列腺增生 7.前列腺癌可能 8.胃大部次全切除术后 9.胆囊切除术后 1.1.右下肺慢性炎症 2.2.左主支气管闭塞伴左肺不张 3.3.两侧胸腔积液 心包积液 4.4.右肺多发结节状病灶 5.5.上腹部平扫未见重要异常 2012-01-05 床边胸片提示： 两肺纹理增多；右肺门区数个小结节。两侧胸腔少量积液，与2012-01-03CT比较，左侧胸腔积液有吸收。 2012-01-08 床边胸片提示： 两肺纹理增重，左侧胸腔积液。 三、三、病情进展 2012-01-03 11：53 予病危通知，重症感染可能导致感染性休克、多器官功能不全；心肺功能衰竭等危及生命。 2012-01-04 患者痴呆状态，精神软，气促症状有所改善，自主咳嗽仍多，痰粘稠。患者有低氧血症及反复低血压出现，给予面罩吸氧及补液治疗，并经家属同意后给予甲基强的松龙针40mg静推bid治疗。 2012-01-05 患者痴呆状态，精神软，有嗜睡，自主咳嗽仍较多，痰粘稠。有反复低血压出现，给予补液及多巴胺治疗，病情危重，继续舒普深、伏立康唑、替考拉宁联合抗感染及营养支持治疗。 2012-01-06 患者痴呆状态，精神较前好转，无嗜睡，自主咳嗽仍较多，痰粘稠。心室率较快（详见生命体征单），给予地高辛口服。仍有反复低血压出现，给予补液及多巴胺治疗，继续舒普深、伏立康唑、替考拉宁联合抗感染及营养支持治疗。 2012-01-07 患者痴呆状态，精神较前好转，无嗜睡，自主咳嗽仍较多，痰粘稠。患者近几日尿量偏少注意内环境稳定。 2012-01-08 今日上午患者呈嗜睡状态，自主咳嗽不多，痰粘稠，SpO2 80~93%，昨日尿量仅290ml，今10：00开始出现经皮血氧饱和度下降，经加强呼吸道护理、简易呼吸皮囊应用后SpO2仍偏低，最低70%。立即上报上级医生，经与家属沟通病情后，予经口气管插管。插管后SpO2升至95~100%。现房颤心律，心室率140~170次/分，血压仍需多巴胺维持。加用科赛斯50mg ivgtt qd，停用伏立康唑片。尿量仅200ml，CVP9mmHg，拟通过适当补液，循环稳定情况下，予速尿针应用，并密切观察肾功能变化。 2012-01-09 患者病情危重，痴呆状态，精神较前好转，无嗜睡，咳嗽咳痰较多，痰粘稠。气管插管，呼吸机持续应用，血压在多巴胺及去甲肾上腺素持续维持下，波动在100/60~130/69mmHg。医嘱予停替考拉宁针，继续科赛斯及舒普深针抗感染治疗。给予呼吸机维持应用，血管活性药物维持血压，给予强心利尿改善心功能，并密切观察肾功能变化，必要时给予血滤治疗。 2012-01-10 患者病