漏氨事故原因分析及事故教训.docVIP

7.10芗城区XX冷冻食品有限 公司急冻间漏氨事故案例分析 一、事故直接原因分析 今年7月10日，漳州市芗城区XX冷冻食品有限公司发生一起液氨泄漏导致一人死亡、两人重伤的严重事故。事故的教训是惨重的，有必要对事故的原因进行深入的分析，总结事故的教训，举一反三，防止类似的事故发生。 XX冷冻食品有限公司把三个急冻间外包，制作桶冰，销售给水产品经营单位。事故发生在1#急冻间，大量的氨从回气集管得封头泄漏。氨是一种高毒、易燃气体，高浓度的氨气可使吸入者中毒或者死亡。当时工人正在往冻库货架装货。两位女工在仓库外距泄漏点六米左右，跑出车间外，中毒受重伤，送往医院抢救。急冻间承包者女老板办公场所由于距泄漏源较近，只有三米远，只跑了三米就倒地中毒身亡。 直接原因分析如下： 1、速冻间蒸发器回汽集管封头存在焊接缺陷。 该公司1#急冻间回气集管得直径108mm，回汽集汽管封头存在焊接缺陷。脱落的封头有十分之九是旧断裂的痕迹，只有十分之一是新断的。回汽集汽管封头存在焊接缺陷（未熔合、未焊透、虚焊等现象）。 2、1#速冻间停止运行时蒸发器内氨液没有彻底回收。 停止使用前没有把1#库铝平板内的氨液彻底回收，蒸发器有大量的氨存在，而且1#与2#、3#库的回气集管的阀门没有关闭，三个库房的蒸发器回气管是联通的。当时1#库开着库门造成温度超高（21.40C），氨气压力增大(0.91MPa)所致。因1号、2号、3号速冻间回气阀均开启，蒸发系统呈联通状态，2号、3号速冻间蒸发器内的液氨同时从1号速冻间蒸发器回汽集管封头爆裂处泄漏，且因系统内的压力泄放使泄漏的氨量较多、泄漏速率较大因而造成伤亡事故的发生。 二、事故间接原因分析 间接原因主要有： 1、违章操作1。 GB50072-2010《冷冻厂设计规范》第6.4.13条规定：冻结间在不进行冻结加工时，宜通过自动控温装置，使房间温度控制在-8±2℃范围。而事故发生当时（2012年7月10日14时25分）库房温度自动记录显示库温为零上21.4摄氏度。 2、违章操作2。 按照严格的操作规程：急冻间蒸发器操作规程---停止运行程序（⑴停止氨泵，关闭液体调节站相应急冻间的供液总阀及各组蒸发器的供液阀；⑵待回气压力降到0MPa以后停止鼓风机、关闭回气阀。）但该企业1号急冻间蒸发器操作没有关闭回气管的阀门，而是使1号、2号、3号急冻间的阀门处于联通状态。导致2号、3号速冻间蒸发器内的液氨同时从1号速冻间蒸发器回汽集管封头爆裂处泄漏。 3、违章操作3 车间临时办公场所（一张桌子、一张椅子）设在1#冷库门边，死者就在门边三米处办公泡茶，液氨泄漏时来不及逃生，当场中毒毙命。 4、安全疏散通道不畅。 冷冻车间位于1#冷库边的安全疏散通道杂物堵塞，临时办公场所附近没有逃生出口。液氨泄漏时人员无法逃生。 5、操作规程不健全。 该公司氨机房的供液管道的总压力表已损坏不能正常使用，没有及时更换。回气总管有安装总压力表，但该公司的操作员没有定时对回气管的压力进行登记记录。压缩机的开、停机没有制定严格的操作规程，而是凭经验进行操作。据操作员介绍，当总管压力表大于0.2MPa或者0.5MPa才启动压缩机进行抽气作业。 6、安全培训不到位。 新进厂员工的三级教育和定期培训，企业负责人、安全管理人员、特种设备人员应持证上岗。操作工既要遵守各项安全管理制度、熟悉安全操作规程进行正确操作，又要知道安全操作的原理。操作工要了解液氨的危险特性和应急处置措施。要建立企业的应急救援预案，配备应急救援物资和装备及个人防护用品。 7、安全管理部到位。 XX冷冻食品有限公司把三个急冻间外包，制作桶冰，销售给水产品经营单位。XX冷冻公司与承包单位双方无签订安全生产管理协议，安全生产管理出现漏洞。 三、事故的教训 为提升我市冷冻企业的安全生产管理水平和企业的安全生产条件，吸取事故教训，减少和避免事故发生。提出具体的9条安全对策措施如下： 1、落实企业的安全主体责任。克服企业种生产轻安全的倾向，自觉遵守国家及各级政府关于安全生产的各项法律法规的规定。企业应按照安全生产法、危险化学品安全管理条例、福建省安全生产管理条例和（安监总管三【2011】95）号文和安监总局40号令来建立安全生产责任，建立安全生产管理机构，从组织上保证落实安全技术工作氨制冷装置安全技术运行管理措施徒工必须在老工人指导下才能进行操作；操作人员必须经过专门的技术训练，并由市技术监督管理部门颁发操作许可证书，无证不准独立操作。职工应自觉遵守安全生产制度，不违章作业并有权阻止他人违章作业，积极参加各项安全生产活动，爱护和正确使用机器、设备、工具及防护用品。库内要留有合理的通道。制冷装置所用的各种压力容器、设备和辅助设备不应采用非专业厂产品或自行制造。特殊情况下必须采用或自制时，须经上级技术监督部门审